Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 60 (enam puluh)
hari terhitung sejak tanggal diundangkan.
---
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 14 April 2025
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
SRI MULYANIDitandatanganiINDRAWATIsecara elektronik
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal Д
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
DHAHANA PUTRA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж
---
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2025
TENTANG
KETENTUAN KEPABEANAN ATAS IMPOR BARANG PINDAHAN
A. CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN PINDAH
KOP NASKAH DINAS KANTOR
SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor : .................(1)......................
....................(2)..................... di ........(3)........ dengan ini menerangkan, bahwa:
Nama : ………(4)………
No Paspor : ………(5)………
Alamat di Indonesia : ………(6)………
Alamat di .......(7)......... : ………(8)………
adalah warga negara Indonesia yang akan kembali dan pindah ke Indonesia untuk seterusnya
dengan membawa barang pindahan yang telah dipergunakan selama tinggal di ...........(9)...........
dari .............(10)............ sampai dengan .............(11)............ setelah yang
bersangkutan.....................................................(12)...................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...............(13)..................
a.n. Kepala Perwakilan Republik Indonesia
(ttd)
........................(14).....................
........................(15).....................
........................(16).....................
Dalam hal formulir dicetak secara otomatis oleh sistem komputer, formulir ini tidak memerlukan tanda
tangan pejabat dan cap dinas.
---
PETUNJUK PENGISIAN
Nomor (1) : diisi nomor surat keterangan pindah dengan kode nomor milik
kantor Perwakilan Republik Indonesia/Kantor Dagang dan
Ekonomi Indonesia yang wilayah pelayanannya melingkupi
tempat Importir tinggal di luar negeri.
Nomor (2) : diisi nama jenis kantor Perwakilan Republik Indonesia (Kedutaan
Besar Republik Indonesia atau Konsulat Jenderal Republik
Indonesia) atau Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia.
Nomor (3) : diisi nama kota tempat kantor Perwakilan Republik Indonesia/
Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia berada.
Nomor (4) : diisi nama Importir.
Nomor (5) : diisi nomor paspor Importir.
Nomor (6) : diisi alamat Importir tinggal di Indonesia.
Nomor (7) : diisi nama negara tempat Importir tinggal di luar negeri.
Nomor (8) : diisi alamat Importir tinggal di luar negeri.
Nomor (9) : diisi dengan kota tempat Importir tinggal di luar negeri.
Nomor (10) : diisi bulan dan tahun Importir mulai tinggal di luar negeri.
Nomor (11) : diisi bulan dan tahun Importir selesai tinggal di luar negeri.
Nomor (12) : diisi alasan Importir pindahan ke Indonesia
Contoh : menyelesaikan tugas belajar PNS di pendidikan Law
School di Harvard University, Massachusetts, USA)
Nomor (13) : diisi dengan nama kota, tanggal, bulan, dan tahun surat
keterangan pindah diterbitkan.
Nomor (14) : diisi nama Pejabat yang menerbitkan surat keterangan pindah.
Nomor (15) : diisi nama jabatan Pejabat yang menerbitkan surat keterangan
pindah.
Nomor (16) : diisi Nomor Identitas Pegawai (NIP) Pejabat yang menerbitkan
surat keterangan pindah.
---
B. CONTOH FORMAT SURAT KUASA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………..(1)…………….
No Paspor : ……………..(2)…………….
Alamat : ……………..(3)…………….
menerangkan dengan ini memberikan kuasa atas pengurusan importasi Barang Pindahan
kepada:
Nama : ……………..(4)…………….
NPWP : ……………..(5)…………….
No Identitas : ……………..(6)…………….
Alamat : ……………..(7)…………….
Hubungan : *Keluarga/Instansi pemerintah tempat Importir bekerja/PPJK,
dengan bukti yang dilampirkan berupa: *Kartu Keluarga/ST Penugasan/Kontrak Pengurusan
Barang Impor/…….(8)………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
……………(9)……………..
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
(………..(4)…………) (……………(1)…………….)
*coret salah satu
---
PETUNJUK PENGISIAN
Nomor (1) : diisi nama Importir.
Nomor (2) : diisi nomor paspor Importir.
Nomor (3) : diisi alamat Importir tinggal di Indonesia.
Nomor (4) : diisi nama pihak yang diberi kuasa.
Nomor (5) : diisi nomor pengenal wajib pajak dalam hal kuasa merupakan
pengusaha pengurusan jasa kepabeanan.
Nomor (6) : diisi nomor identitas pihak yang diberi kuasa.
Nomor (7) : diisi alamat pihak yang diberi kuasa.
Nomor (8) : diisi nama bukti lain keterikatan antara Importir dan pihak yang
diberi kuasa.
Nomor (9) : diisi dengan nama kota, tanggal, bulan dan tahun surat kuasa
diterbitkan.
---
C. CONTOH FORMAT NOTA PERMINTAAN KETERANGAN, DOKUMEN,
DAN/ATAU BUKTI TAMBAHAN
KOP NASKAH DINAS KANTOR
NOTA PERMINTAAN KETERANGAN,
DOKUMEN DAN/ATAU BUKTI TAMBAHAN
Yth. Importir
Nama : ………(1)………
No Paspor : ………(2)………
Alamat : ………(3)………
menurut pertimbangan kami, permohonan penetapan Impor Barang Pindahan yang
disampaikan Saudara berdasarkan surat permohonan ....................(4)...................... masih
memerlukan keterangan, dokumen dan/atau bukti tambahan berupa:
1. ......................................................(5)................................................
1. ..........................................................................................................
untuk dapat kami proses lebih lanjut.
Sebagai informasi, barang impor yang tidak dikeluarkan dari Tempat Penimbunan Sementara
lebih dari 30 (tiga puluh) hari dapat ditetapkan sebagai Barang Tidak Dikuasai.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
...............(6)..................
...............(7)..................
(ttd)
Nama : ………(8)………..
NIP : ………(9)………..
Dalam hal formulir dicetak secara otomatis oleh sistem komputer, formulir ini tidak memerlukan tanda
tangan pejabat dan cap dinas.
---
PETUNJUK PENGISIAN
Kop Naskah Dinas Kantor diisi sesuai dengan ketentuan pedoman tata naskah
dinas di lingkungan Kementerian Keuangan.
Nomor (1) : diisi nama Importir.
Nomor (2) : diisi nomor paspor Importir.
Nomor (3) : diisi alamat tinggal Importir di Indonesia.
Nomor (4) : diisi nomor, tanggal, dan hal surat permohonan Impor Barang
Pindahan.
Nomor (5) : diisi dengan keterangan, dokumen dan/atau bukti tambahan
yang dimintakan kepada Importir.
Nomor (6) : diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun nota permintaan
keterangan, dokumen dan/atau bukti tambahan ditetapkan.
Nomor (7) : diisi Kepala Kantor Pabean atau nama jabatan Pejabat Bea dan
Cukai yang ditunjuk yang menerbitkan nota permintaan
keterangan, dokumen dan/atau bukti tambahan.
Nomor (8) : diisi nama Kepala Kantor Pabean atau nama Pejabat Bea dan
Cukai yang ditunjuk yang menerbitkan nota permintaan
keterangan, dokumen dan/atau bukti tambahan.
Nomor (9) : diisi Nomor Identitas Pegawai (NIP) Kepala Kantor Pabean atau
nama Pejabat Bea dan Cukai yang ditunjuk yang menerbitkan
nota permintaan keterangan, dokumen dan/atau bukti
tambahan.
---
D. CONTOH FORMAT SURAT PENGEMBALIAN
KOP NASKAH DINAS KANTOR
Nomor : ………(1)……… ………(2)………
Sifat : ………(3)………
Lampiran : ………(4)………
Hal : Pengembalian PIBK Barang Pindahan
Yth. ………(5)………
......................(6) ......................
Sehubungan dengan PIBK Barang Pindahan yang Saudara sampaikan tanggal
.......(7)......., disampaikan hal-hal sebagai berikut.
1. Saudara mengajukan PIBK Barang Pindahan karena Saudara ................(8) ...............
1. Berdasarkan Pasal XX Peraturan Menteri Keuangan Nomor XX/PMK.04/2023 tentang
Ketentuan Kepabeanan atas Impor Barang Pindahan, .........(9)............
1. Setelah dilakukan penelitian pada permohonan dimaksud, dapat kami sampaikan
bahwa ...............(10) ...............
1. Berdasarkan hal tersebut diatas, mengingat permohonan Saudara tidak memenuhi
ketentuan kepabeanan mengenai impor Barang Pindahan, maka permohonan Saudara
tidak dapat dipertimbangkan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
...............(11)..................
(ttd)
Nama : ………(12)………..
NIP : ………(13)………..
Dalam hal formulir dicetak secara otomatis oleh sistem komputer, formulir ini tidak memerlukan tanda
tangan pejabat dan cap dinas.
---
PETUNJUK PENGISIAN
Kop naskah dinas kantor diisi sesuai dengan ketentuan pedoman tata naskah
dinas di lingkungan Kementerian Keuangan.
Nomor (1) : diisi nomor surat pengembalian PIBK Barang Pindahan dengan
kode nomor milik Kantor Pabean tempat pengajuan permohonan
Impor Barang Pindahan.
Nomor (2) : diisi tanggal surat pengembalian PIBK Barang Pindahan.
Nomor (3) : diisi sifat surat pengembalian PIBK Barang Pindahan, misalkan
biasa, segera, atau sangat segera.
Nomor (4) : diisi jumlah berkas atau lembar yang akan menjadi lampiran,
dalam hal surat pengembalian PIBK Barang Pindahan disertai
lampiran
Nomor (5) : diisi nama Importir.
Nomor (6) : diisi alamat tinggal Importir di Indonesia.
Nomor (7) : diisi tanggal PIBK yang disampaikan Importir.
Nomor (8) : diisi alasan pengajuan PIBK Barang Pindahan.
Nomor (9) : diisi dengan dasar pertimbangan dalam peraturan perundang-
undangan sebagai dasar pertimbangan dalam pengembalian
PIBK.
Nomor (10) : diisi dengan hasil penelitian dan alasan pengembalian PIBK.
Nomor (11) : diisi Kepala Kantor Pabean atau nama jabatan Pejabat Bea dan
Cukai yang ditunjuk yang menerbitkan surat pengembalian PIBK
Barang Pindahan.
Nomor (12) : diisi nama Kepala Kantor Pabean atau nama Pejabat Bea dan
Cukai yang ditunjuk yang menerbitkan surat pengembalian PIBK
Barang Pindahan.
Nomor (13) : diisi Nomor Identitas Pegawai (NIP) Kepala Kantor Pabean atau
nama Pejabat Bea dan Cukai yang ditunjuk yang menerbitkan
surat pengembalian PIBK Barang Pindahan.
---
E. CONTOH FORMAT NOTA PEMBERITAHUAN PEMERIKSAAN FISIK
KOP NASKAH DINAS KANTOR
NOTA PEMBERITAHUAN PEMERIKSAAN FISIK
Kepada Yth. Importir
Nama : ………(1)………
No Paspor : ………(2)………
Alamat : ………(3)………
akan dilakukan pemeriksaan fisik Barang Pindahan terhadap:
PIBK Nomor : .................(4)..................
Tanggal : .................(5)..................
Lokasi Barang : .................(6)..................
Tingkat Pemeriksaan : ................(7) .................
Jumlah kemasan yang harus diperiksa : ................(8) .................
Nomor peti kemas yang diperiksa : ................(9) .................
Nomor kemasan yang diperiksa : ...............(10).................
Saudara wajib menyiapkan barang dimaksud untuk dilakukan pemeriksaan fisik paling
lambat pukul 12.00 pada *hari/hari kerja berikutnya setelah tanggal Nota Pemberitahuan
Pemeriksaan Fisik Impor Barang Pindahan ini.
...............(11)..................
...............(12)..................
(ttd)
Nama : ………(13)………..
NIP : ………(14)………...
*coret salah satu
Dalam hal formulir dicetak secara otomatis oleh sistem komputer, formulir ini tidak memerlukan tanda
tangan pejabat dan cap dinas.
---
PETUNJUK PENGISIAN
Kop naskah dinas kantor diisi sesuai dengan ketentuan pedoman tata naskah
dinas di lingkungan Kementerian Keuangan.
Nomor (1) : diisi nama Importir.
Nomor (2) : diisi nomor paspor Importir.
Nomor (3) : diisi alamat tinggal Importir di Indonesia.
Nomor (4) : diisi nomor pendaftaran pemberitahuan pabean berupa PIBK.
Nomor (5) : diisi tanggal, bulan dan tahun pendaftaran pemberitahuan
pabean berupa PIBK.
Nomor (6) : diisi lokasi barang impor ditimbun atau berada.
Nomor (7) : diisi tingkat pemeriksaan fisik.
Nomor (8) : diisi jumlah dan satuan kemasan yang harus dilakukan
pemeriksaan fisik.
Nomor (9) : diisi nomor peti kemas yang dilakukan pemeriksaan fisik, jika
ada.
Nomor (10) : diisi nomor kemasan yang dilakukan pemeriksaan fisik, jika ada.
Nomor (11) : diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun nota
pemberitahuan pemeriksaan fisik barang pindahan ditetapkan.
Nomor (12) : diisi Kepala Kantor Pabean atau nama jabatan Pejabat Bea dan
Cukai yang ditunjuk yang menerbitkan nota pemberitahuan
pemeriksaan fisik barang pindahan.
Nomor (13) : diisi nama Kepala Kantor Pabean atau nama Pejabat Bea dan
Cukai yang ditunjuk yang menerbitkan nota pemberitahuan
pemeriksaan fisik barang pindahan.
Nomor (14) : diisi Nomor Identitas Pegawai (NIP) Kepala Kantor Pabean atau
nama Pejabat Bea dan Cukai yang ditunjuk yang menerbitkan
nota pemberitahuan pemeriksaan fisik barang pindahan.
---
F. CONTOH FORMAT SURAT PENETAPAN BARANG LARANGAN DAN/ATAU
PEMBATASAN
KOP NASKAH DINAS KANTOR
SURAT PENETAPAN BARANG LARANGAN/PEMBATASAN (SPBL)
NOMOR: ................(1).................
Nomor Pendaftaran PIBK : ...................(2) ................... Tanggal: .........(3) .........
Kepada Yth. Importir
Nama : ………(4)………
No Paspor : ………(5)………
Alamat : ………(6)………
PPJK
NPWP : ………(7)………
Nama : ………(8)………
Alamat : ………(9)………
NP PPJK : ….…(10)………
berdasarkan penelitian pemenuhan ketentuan larangan dan/atau pembatasan, barang impor yang
tercantum dalam PIBK Barang Pindahan ditetapkan wajib memenuhi ketentuan
larangan/pembatasan, sebagai berikut:
Item Ketentuan
Jenis Barang Pemberitahuan Penetapan No. Larangan/Pembatasan
(1) (2) (3) (4) (5)
..(11).. ..(12).. ..(13).. ..(14).. ..(15)..
Saudara wajib menyerahkan pemenuhan ketentuan larangan/pembatasan dari instansi terkait
sebagaimana dimaksud kolom 5 di atas. Barang impor yang tidak dikeluarkan dari Tempat
Penimbunan Sementara lebih dari 30 (tiga puluh) hari dapat ditetapkan sebagai Barang Tidak
Dikuasai (BTD).
............................(16)....................
Pejabat pemeriksa dokumen
Tanda tangan :
Nama : ...........(17).............
NIP : ...........(18).............
Tembusan:
1. Unit Pengawasan Kantor Pabean terkait
1. Kementerian atau Lembaga terkait
Dalam hal formulir dicetak secara otomatis oleh sistem komputer, formulir ini tidak memerlukan tanda tangan
pejabat dan cap dinas.
---
PETUNJUK PENGISIAN
Kop naskah dinas kantor diisi sesuai dengan ketentuan pedoman tata naskah
dinas di lingkungan Kementerian Keuangan.
Nomor (1) : diisi nomor surat penetapan barang larangan/pembatasan
dengan kode nomor milik Kantor Pabean tempat pengajuan
permohonan impor barang pindahan.
Nomor (2) : diisi nomor pemberitahuan pabean impor berupa PIBK.
Nomor (3) : diisi tanggal pemberitahuan pabean impor berupa PIBK.
Nomor (4) : diisi nama importir.
Nomor (5) : diisi nomor paspor importir.
Nomor (6) : diisi alamat tinggal importir di Indonesia.
Nomor (7) : diisi dengan nomor pengenal wajib pajak milik PPJK.
Nomor (8) : diisi dengan nama PPJK.
Nomor (9) : diisi dengan alamat PPJK.
Nomor (10) : diisi dengan nomor pokok PPJK.
Nomor (11) : diisi dengan nomor urut.
Nomor (12) : diisi pada kolom yang disediakan dengan uraian jenis barang
impor.
Nomor (13) : diisi dengan Pos Tarif/HS barang impor yang diberitahukan
dalam PIBK.
Nomor (14) : diisi dengan Pos Tarif/HS barang impor yang ditetapkan oleh
Pejabat Bea dan Cukai.
Nomor (15) : diisi dengan Ketentuan Larangan/Pembatasan atas barang impor
yang perlu dipenuhi oleh Importir.
Nomor (16) : diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun Pejabat Bea dan
Cukai menerbitkan surat penetapan barang
larangan/pembatasan.
Nomor (17) : diisi nama Pejabat Bea dan Cukai yang menerbitkan surat
penetapan barang larangan/pembatasan.
Nomor (18) : diisi Nomor Identitas Pegawai (NIP) Pejabat Bea dan Cukai
menerbitkan surat penetapan barang larangan/pembatasan.
---
G. CONTOH FORMAT SURAT PERSETUJUAN PENGELUARAN BARANG (SPPB)
KOP NASKAH DINAS KANTOR
SURAT PERSETUJUAN PENGELUARAN BARANG (SPPB)
NOMOR: ................(1).................
Nomor Pendaftaran PIBK: .................(2)................ Tanggal: ...........(3)................
Kepada Yth. Importir
Nama : ………(4)………
No Paspor : ………(5)………
Alamat : ………(6)………
Lokasi Barang : ...................(7)....................
*BC 1.1 : No : ..........(8)......... Tanggal : .........(9).........
Pos : ..........(10)......... Sub Pos : .........(11).........
*BC 2.2 : No : ..........(12)......... Tanggal : .........(13).........
Nomor Peti Kemas/Ukuran : ..................(14)...................
Jumlah Kemasan : ..................(15)...................
Catatan pengeluaran :
...........................................................................(16).................................................................
..................................................................................................................................................
............................(17).................... ..........................(18)........................
Pejabat Bea dan Cukai **) Pejabat yang mengawasi pengeluaran barang
Tanda tangan :
Tanda tangan :
Nama : ...........(19)........... Nama : ...........(21)...........
NIP : ...........(20)........... NIP : ...........(22)...........
* Pilih salah satu
** diisi dalam hal pengeluaran diawasi oleh Pejabat Bea dan Cukai
Dalam hal formulir dicetak secara otomatis oleh sistem komputer, formulir ini tidak memerlukan tanda
tangan pejabat dan cap dinas.
---
PETUNJUK PENGISIAN
Kop naskah dinas kantor diisi sesuai dengan ketentuan pedoman tata naskah
dinas di lingkungan Kementerian Keuangan.
Nomor (1) : diisi nomor surat persetujuan pengeluaran barang dengan kode
nomor milik Kantor Pabean tempat pengajuan permohonan Impor
Barang Pindahan.
Nomor (2) : diisi nomor pemberitahuan pabean impor berupa PIBK.
Nomor (3) : diisi tanggal pemberitahuan pabean impor berupa PIBK
Nomor (4) : diisi nama Importir.
Nomor (5) : diisi nomor paspor Importir.
Nomor (6) : diisi alamat tinggal Importir di Indonesia.
Nomor (7) : diisi lokasi barang impor ditimbun atau berada.
Nomor (8) : diisi dengan nomor inward manifest.
Nomor (9) : diisi dengan tanggal inward manifest.
Nomor (10) : diisi dengan nomor Pos inward manifest.
Nomor (11) : diisi dengan nomor Sub Pos inward manifest.
Nomor (12) : diisi dengan nomor Customs Declaration.
Nomor (13) : diisi dengan tanggal Customs Declaration.
Nomor (14) : diisi nomor dan ukuran Peti Kemas yang dikeluarkan, dalam hal
barang impor menggunakan peti kemas atau FCL, termasuk
catatan lain dalam Pengeluaran Sebagian.
Nomor (15) : diisi jumlah kemasan yang dikeluarkan, dalam hal barang impor
tidak menggunakan peti kemas atau LCL
Nomor (16) : diisi dengan catatan petugas pada saat pengeluaran barang
pindahan.
Nomor (17) : diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun Pejabat Bea dan
Cukai yang menangani Impor Barang Pindahan menerbitkan
surat persetujuan pengeluaran barang.
Nomor (18) : diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun Pejabat Bea dan
Cukai yang mengawasi pengeluaran barang mengawasi
pengeluaran barang dari Kawasan Pabean.
Nomor (19) : diisi nama Pejabat Bea dan Cukai yang menangani Impor Barang
Pindahan.
Nomor (20) : diisi Nomor Identitas Pegawai (NIP) Pejabat Bea dan Cukai yang
menangani Impor Barang Pindahan.
Nomor (21) : diisi nama Pejabat Bea dan Cukai yang mengawasi pengeluaran
barang.
Nomor (22) : diisi Nomor Identitas Pegawai (NIP) Pejabat Bea dan Cukai yang
mengawasi pengeluaran barang.
---
H. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN KELUARGA
SURAT PERNYATAAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………..(1)…………….
No Identitas : ……………..(2)…………….
Alamat : ……………..(3)…………….
menyatakan merupakan pihak keluarga dan akan pengurusan importasi Barang Pindahan
warga negara Indonesia yang meninggal dunia di …………(4)…………atas nama:
Nama : ……………..(5)…………….
No Paspor : ……………..(6)…………….
Alamat : ……………..(7)…………….
Hubungan : ……………..(8)…………….
Keluarga
dengan bukti lampiran berupa …………….(9)…………….
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
………….…(10)……………..
Pembuat Pernyataan
(……………(1)…………….)
*coret salah satu
---
PETUNJUK PENGISIAN
Nomor (1) : diisi nama pembuat surat pernyataan keluarga.
Nomor (2) : diisi nomor identitas pembuat surat pernyataan keluarga.
Nomor (3) : diisi alamat pembuat surat pernyataan keluarga.
Nomor (4) : diisi dengan kota dan negara tempat warga negara Indonesia
meninggal dunia di luar negeri.
Nomor (5) : diisi nama warga negara Indonesia yang meninggal dunia.
Nomor (6) : diisi nomor paspor warga negara Indonesia yang meninggal dunia.
Nomor (7) : diisi alamat warga negara Indonesia yang meninggal dunia.
Nomor (8) : diisi hubungan keluarga, seperti istri, suami, anak, dan lainnya.
Nomor (9) : diisi nama bukti hubungan keluarga, seperti kartu keluarga,
buku pernikahan, surat keterangan, atau dokumen lain yang
menerangkan keterikatan antara pembuat kuasa dengan warga
negara Indonesia yang meninggal dunia.
Nomor (10) : diisi dengan nama kota, tanggal, bulan, dan tahun surat
pernyataan keluarga diterbitkan.
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
SRI MULYANI INDRAWATI