Peraturan Menteri Nomor 153-pmk-05-2012 Tahun 2012 tentang TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS DAN PELABUHAN BEBAS BATAM

Tarif
layanan
Badan
Layanan
Umum
Badan
Pengusahaan
Kawasan
Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam (Badan Pengusahaan)
adalah imbalan atas jasa layanan yang diberikan oleh Badan Layanan
Umum Badan Pengusahaan.
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981

Tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1, terdiri dari:
a.
Tarif Pelabuhan Laut;
b.
Tarif Pemukiman Lingkungan dan Agribisnis;
c.
Tarif Rumah Sakit;
d.
Tarif Sarana Prasarana;
e.
Tarif Bandar Udara; dan
f.
Tarif Air Bersih.

Tarif layanan Badan Layanan Umum Badan Pengusahaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(1)
Badan Pengusahaan dapat memberikan tarif khusus dari tarif Sarana
Prasarana untuk kegiatan non bisnis dan sosial kepada pengguna
layanan.
(2)
Pengguna layanan yang dapat diberikan tarif khusus dari tarif Sarana
Prasarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikelompokkan sesuai
dengan bentuk kelembagaannya sebagai berikut:
a. Kategori I, meliputi Swasta, Instansi Pemerintah Pusat, Instansi
Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Badan Hukum yang dimiliki
Negara;
b. Kategori
II,
meliputi
Yayasan,
Koperasi,
Lembaga
Pendidikan
Formal, Lembaga Pendidikan Non Formal, Organisasi Massa, Partai
Politik;
c. Kategori
III,
meliputi
Lembaga
Sosial,
Lembaga
Kemanusiaan,
Lembaga Keagamaan; dan
d. Kategori IV, meliputi Perorangan.
(3)
Besaran faktor penyesuaian layanan untuk kelompok jenis kegiatan
non bisnis ditetapkan sebagai berikut:
a. Kategori I, tarif diberikan paling rendah sebesar 60% (enam puluh
persen) dari tarif Sarana Prasarana;
b. Kategori II, tarif diberikan paling rendah sebesar 50% (lima puluh
persen) dari tarif Sarana Prasarana; dan
c. Kategori III, tarif diberikan paling rendah sebesar 40% (empat
puluh persen) dari tarif Sarana Prasarana.
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
(4)
Besaran faktor penyesuaian layanan untuk kelompok jenis kegiatan
sosial ditetapkan sebagai berikut:
a. Kategori I, tarif diberikan paling rendah sebesar 25% (dua puluh
lima persen) dari tarif Sarana Prasarana;
b. Kategori II, tarif diberikan paling rendah sebesar 20% (dua puluh
persen) dari tarif Sarana Prasarana; dan
c. Kategori III, tarif diberikan paling rendah sebesar 20% (dua puluh
persen) dari tarif Sarana Prasarana.
(5)
Besaran
faktor
penyesuaian
layanan
untuk
Kategori
IV
yaitu
perorangan ditetapkan sebagai berikut:
a. Masyarakat Umum, sebesar 100% (seratus persen) dari tarif Sarana
Prasarana; dan
b. Pegawai Badan Pengusahaan, tarif diberikan paling rendah sebesar
50% (lima puluh persen) dari tarif Sarana Prasarana.
(6)
Kebijakan dan tata cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada
ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Badan Pengusahaan dengan mengacu pada aspek kontinuitas dan
pengembangan layanan, daya beli masyarakat, asas keadilan dan
kepatutan, serta kompetisi yang sehat.

(1)
Badan Layanan Umum Badan Pengusahaan dapat memberikan jasa
layanan
sesuai
tugas
pokok
dan
fungsinya
kepada
masyarakat
berdasarkan kebutuhan dari pihak pengguna jasa melalui kontrak
kerja sama.
(2)
Tarif jasa layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
berdasarkan kontrak kerja sama antara Kepala Badan Pengusahaan
dengan pihak pengguna jasa.
(3)
Kepala Badan Pengusahaan wajib menyampaikan resume kontrak
kerja
sama
dengan
pihak
pengguna
jasa
kepada
Ketua
Dewan
Kawasan dan Menteri Keuangan.

(1)
Badan Layanan Umum Badan Pengusahaan dapat melakukan Kerja
Sama Operasional (KSO) dengan pihak lain untuk meningkatkan
layanan
jasa
yang
menjadi
tugas
pokok
dan
fungsinya
kepada
masyarakat.
(2)
Tarif layanan yang berasal dari KSO dengan pihak lain ditetapkan
berdasarkan kontrak kerja sama antara Kepala Badan Pengusahaan
dengan pihak lain.
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
(3)
Kepala Badan Pengusahaan wajib menyampaikan resume kontrak
kerja sama kepada Ketua Dewan Kawasan dan Menteri Keuangan.
(4)
KSO
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
tidak
termasuk
KSO
pemanfaatan aset.
(5)
KSO pemanfaatan aset sebagaimana dimaksud pada ayat (4) mengacu
kepada peraturan menteri keuangan mengenai tata cara pengelolaan
aset pada Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan
Pelabuhan Bebas Batam.

Penerimaan yang berasal dari layanan Badan Layanan Umum Badan
Pengusahaan yang telah dipungut sebelum Peraturan Menteri ini berlaku,
dicatat dan dilaporkan sebagai pendapatan Badan Layanan Umum Badan
Pengusahaan.

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar
setiap
orang
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan
Peraturan
Menteri
ini
dengan
penempatannya
dalam
Berita
Negara
Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 3 Oktober 2012
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA,
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 4 Oktober 2012
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
AMIR SYAMSUDIN
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM
BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS
DAN PELABUHAN BEBAS BATAM
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
A
PELABUHAN LAUT
1.
Tarif Dasar Pelayanan Jasa Labuh dan Tambat
Kapal untuk Kapal Angkutan Laut Dalam
Negeri
a.
Jasa Labuh
1)
Kapal Niaga
2)
Kapal Bukan Niaga
b.
Jasa Tambat
1)
Dermaga (beton, besi, dan kayu)
2)
Breasting dolphin dan pelampung
3)
Pinggiran
2.
Tarif Dasar Pelayanan Jasa Labuh dan Tambat
Kapal untuk Kapal Angkutan Laut Luar Negeri
a.
Jasa Labuh
1)
Kapal Niaga
2)
Kapal Bukan Niaga
b.
Jasa Tambat
1)
Dermaga (beton, besi, dan kayu)
2)
Breasting dolphin dan pelampung
3)
Pinggiran
3.
Tarif Dasar Pelayanan Jasa Pemanduan untuk
Kapal Angkutan Laut Dalam Negeri
a.
Tarif Tetap
b.
Tarif Variabel
4.
Tarif Dasar Pelayanan Jasa Pemanduan untuk
Kapal Angkutan Laut Luar Negeri
a.
Tarif Tetap
b.
Tarif Variabel
5.
Tarif Dasar Pelayanan Jasa Penundaan untuk
Kapal Angkutan Laut Dalam Negeri
a.
Penundaan untuk Kapal Angkutan Laut
Dalam Negeri di Perairan Wajib Pandu
1)
Kapal Ukuran s/d 3.500 GT
a) Tarif Tetap
b) Tarif Variabel
2)
Kapal Ukuran 3.501 s/d 8.000 GT
a) Tarif Tetap
Per GT/kunjungan
Per GT/kunjungan
Per GT/kunjungan
Per GT/kunjungan
Per GT/kunjungan
Per GT/Kunjungan
Per GT/Kunjungan
Per GT/eternal
Per GT/eternal
Per GT/eternal
Per Kapal/Gerakan
Per GT Kapal/Gerakan
Per Kapal/gerakan
Per GT Kapal/gerakan
Per kapal yang
ditunda/jam
Per GT kapal yang
ditunda/jam
Per kapal yang
ditunda/jam
Per GT kapal yang
ditunda/jam
Rp48,00
Rp24,00
Rp39,00
Rp20,00
Rp12,00
US $0.082
US $0.082
US $0.088
US $0.043
US $0.014
Rp40.000,00
Rp14,00
US $40.00
US $0.026
Rp120.000,00
Rp8,00
Rp320.000,00
Rp8,00
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 153/pmk.05/2012
TENTANG
TARIF
LAYANAN
BADAN
LAYANAN
UMUM
BADAN
PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS DAN
PELABUHAN BEBAS BATAM
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
b) Tarif Variabel
Rp500.000,00
Rp8,00
3)
Kapal Ukuran 8.001 s/d 14.000 GT
a) Tarif Tetap
Per kapal yang
ditunda/jam
b) Tarif Variabel
Per GT kapal yang
ditunda/jam
4)
Kapal Ukuran 14.001 s/d 18.000 GT
a) Tarif Tetap
Per kapal yang
ditunda/jam
Rp600.000,00
b) Tarif Variabel
Per GT kapal yang
ditunda/jam
Rp8,00
5)
Kapal Ukuran 18.001 s/d 26.000 GT
a) Tarif Tetap
Per kapal yang
ditunda/jam
Rp1.000.000,00
b) Tarif Variabel
Per GT kapal yang
ditunda/jam
Rp5,00
6)
Kapal Ukuran 26.001 s/d 40.000 GT
a) Tarif Tetap
Per kapal yang
ditunda/jam
Rp1.000.000,00
b) Tarif Variabel
Per GT kapal yang
ditunda/jam
Rp5,00
7)
Kapal Ukuran 40.001 s/d 75.000 GT
a) Tarif Tetap
Per kapal yang
ditunda/jam
Rp1.000.000,00
b) Tarif Variabel
Per GT kapal yang
ditunda/jam
Rp5,00
8)
Kapal Ukuran di Atas 75.000 GT
a) Tarif Tetap
Per kapal yang
ditunda/jam
Rp1.200.000,00
b) Tarif Variabel
Per GT kapal yang
ditunda/jam
Rp5,00
b.
Penundaan Kapal Angkutan Laut Dalam
Negeri di Luar Batas Perairan Wajib Pandu
dan Perairan Pandu Luar Biasa
1)
Dalam Keadaan Menggandeng /
Menunda
a) untuk kapal tunda ukuran s/d 800
PK
Per kapal tunda/jam
Rp79.300,00
b) untuk kapal tunda ukuran 801 s/d
1.200 PK
Per kapal tunda/jam
Rp113.100,00
c) untuk kapal tunda ukuran 1.201
s/d 2.200 PK
Per kapal tunda/jam
Rp165.100,00
d) untuk kapal tunda ukuran 2.201
s/d 3.500 PK
Per kapal tunda/jam
Rp218.400,00
e) untuk kapal tunda ukuran 3.501
s/d 5.000 PK
Per kapal tunda/jam
Rp275.600,00
2)
Dalam Keadaan Tidak
Menggandeng/Menunda (Kosong)
a) untuk kapal tunda ukuran s/d 800
PK
Per kapal tunda/jam
Rp68.900,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
b) untuk kapal tunda ukuran 801 s/d
1.200 PK
Per kapal tunda/jam
Rp101.400,00
c) untuk kapal tunda ukuran 1.201
s/d 2.200 PK
Per kapal tunda/jam
Rp123.500,00
d) untuk kapal tunda ukuran 2.201
s/d 3.500 PK
Per kapal tunda/jam
Rp185.900,00
e) untuk kapal tunda ukuran 3.501
s/d 5.000 PK
Per kapal tunda/jam
Rp202.800,00
6.
Tarif Dasar Pelayanan Jasa Penundaan untuk
Angkutan Laut Luar Negeri
a.
Penundaaan untuk Kapal Angkutan Laut
Luar Negeri di Perairan Wajib Pandu
1)
Kapal ukuran s/d 3.500 GT
a) Tarif tetap
Per kapal yang
ditunda/jam
US $150.00
b) Tarif variabel
Per GT kapal yang
ditunda/jam
US $0.008
2)
Kapal ukuran 3.501 s/d 8.000 GT
a) Tarif tetap
Per kapal yang
ditunda/jam
US $400.00
b) Tarif variabel
Per GT kapal yang
ditunda/jam
US $0.008
3)
Kapal ukuran 8.001 s/d 14.000 GT
a) Tarif tetap
Per kapal yang
ditunda/jam
US $600.00
b) Tarif variabel
Per GT kapal yang
ditunda/jam
US $0.008
4)
Kapal ukuran 14.001 s/d 18.000 GT
a) Tarif tetap
Per kapal yang
ditunda/jam
US $750.00
b) Tarif variabel
Per GT kapal yang
ditunda/jam
US $0.008
5)
Kapal ukuran 18.001 s/d 26.000 GT
a) Tarif tetap
Per kapal yang
ditunda/jam
US $1.100.00
b) Tarif variabel
Per GT kapal yang
ditunda/jam
US $0.008
6)
Kapal ukuran 26.001 s/d 40.000 GT
a) Tarif tetap
Per kapal yang
ditunda/jam
US $1.200.00
b) Tarif variabel
Per GT kapal yang
ditunda/jam
US $0.005
7)
Kapal ukuran 40.001 s/d 75.000 GT
a) Tarif tetap
Per kapal yang
ditunda/jam
US $1.400.00
b) Tarif variabel
Per GT kapal yang
ditunda/jam
US $0.004
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
8)
Kapal ukuran diatas 75.000 GT
a) Tarif tetap
Per kapal yang
ditunda/jam
US $1.600,00
b) Tarif variabel
Per GT kapal yang
ditunda/jam
US $0.004
b.
Penundaan untuk Kapal Angkutan Laut
Luar Negeri di Luar Penerimaan Wajib
Pandu dan Perairan Pandu Luar Biasa
1)
Dalam keadaan menggandeng/
menunda
a) untuk kapal tunda ukuran s/d 800
PK
Per kapal tunda/jam
US $94.00
b) untuk kapal tunda ukuran 801 s/d
1.200 PK
Per kapal tunda/jam
US $135.00
c) untuk kapal tunda ukuran 1.201
s/d 2.200 PK
Per kapal tunda/jam
US $194.00
d) untuk kapal tunda ukuran 2.201
s/d 3.500 PK
Per kapal tunda/jam
US $253.00
e) untuk kapal tunda ukuran 3.501
s/d 5.000 PK
Per kapal tunda/jam
US $334.00
2)
Dalam keadaan tak menggandeng/
menunda (kosong)
a) untuk kapal tunda ukuran s/d 800
PK
Per kapal tunda/jam
US $81.00
b) untuk kapal tunda ukuran 801 s/d
1.200 PK
Per kapal tunda/jam
US $121.00
c) untuk kapal tunda ukuran 1.201
s/d 2.200 PK
Per kapal tunda/jam
US $147.00
d) untuk kapal tunda ukuran 2.201
s/d 3.500 PK
Per kapal tunda/jam
US $225.00
e) untuk kapal tunda ukuran 3.501
s/d 5.000 PK
Per kapal tunda/jam
US $298.00
7.
Tarif Dasar Pelayanan Jasa Dermaga
a.
Barang Dalam Kemasan
1)
Peti kemas di dermaga konvensional
a) Ukuran 20’
- Kosong
Per box
Rp13.650,00
- Isi
Per box
Rp27.300,00
b) Ukuran diatas 20’
- Kosong
Per box
Rp20.475,00
- Isi
Per box
Rp40.950,00
2)
Palet dan unitisasi
Per box
Rp715,00
b.
Barang Tidak Dalam Kemasan
1)
Tidak menggunakan alat
khusus/mekanis
(conveyor/pipa/pompa/wheel loader
dan sejenisnya)
Per ton/m3
Rp895,00
2)
Menggunakan alat khusus/mekanis
(conveyor/pipa/ pompa/wheel loader
dan sejenisnya)
Per ton/m3
Rp715,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
3)
Hewan (sapi, kerbau, kambing, babi,
sejenisnya)
Per ekor
Rp910,00
8.
Tarif Dasar Pelayanan Jasa Penumpukan
a.
Gudang
Per ton atau m3/hari
Rp195,00
b.
Lapangan Non Petikemas
1)
Barang umum/curah/pallet/ unitisasi
Per ton atau m3/hari
Rp100,00
2)
Hewan (sapi, kerbau, kambing, babi,
dan sejenisnya)
Per ekor/hari
Rp715,00
c.
Lapangan Petikemas
1)
Petikemas ukuran 20’
a) Kosong
Per box/hari
Rp1.950,00
b) Isi
Per box/hari
Rp3.900,00
c) Overheight/overlength/ overwidth
Per box/hari
Rp7.800,00
d) Peti kemas reefer
Per box/hari
Rp7.800,00
e) Chassis
Per unit/hari
Rp3.000,00
f)
Chassis bermuatan
Per unit/hari ditambah
tarif sesuai nomor
c.1),a),b),c),d)
Rp3.000,00
2)
Petikemas berukuran 40’
a) Kosong
Per box/hari
Rp3.900,00
b) Isi
Per box/hari
Rp7.800,00
c) Overheight/overlength/ overwidth
Per box/hari
Rp15.600,00
d) Peti kemas reefer
Per box/hari
Rp15.600,00
e) Chassis
Per unit/hari
Rp6.000,00
f)
Chassis bermuatan
Per unit/hari ditambah
tarif sesuai nomor
c.2),a),b),c),d)
Rp6.000,00
9.
Tarif Dasar Pelayanan Jasa Sewa Alat Mekanik
dan Alat Lainnya
a.
Tarif Pedoman Persewaan Alat-alat
Mekanik
1)
Crane darat (Mobile crane)
a) s/d 3 ton
Per jam
Rp15.000,00
b) 3,5 ton s/d 7 ton
Per jam
Rp22.000,00
c) 7,5 ton s/d 15 ton
Per jam
Rp30.000,00
d) 16 ton s/d 25 ton
Per jam
Rp40.000,00
e) 26 ton ke atas
Per jam
Rp47.000,00
2)
Forklift
a) s/d 2 ton
Per jam
Rp9.000,00
b) 2,5 ton s/d 3 ton
Per jam
Rp12.500,00
c) 3,5 ton s/d 5 ton
Per jam
Rp15.000,00
d) 5,5 ton s/d 7 ton
Per jam
Rp17.000,00
e) 7,5 ton s/d 10 ton
Per jam
Rp20.000,00
f)
Di atas 10 ton
Per jam
Rp25.000,00
3)
Truck/truck trailer
a) Kapasitas 3 ton (truk)
Per jam
Rp8.000,00
b) Kapasitas 6 ton (truk)
Per jam
Rp12.500,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
c) Kapasitas 3 ton (dump truk)
Per jam
Rp8.000,00
d) Kapasitas 6 ton (dump truk)
Per jam
Rp11.000,00
e) Kapasitas 10 ton (dump truk)
Per jam
Rp15.000,00
f)
Kapasitas 15 ton (trailer)
Per jam
Rp21.000,00
g) Kapasitas 30 ton (trailer)
Per jam
Rp30.000,00
4)
Truck crane kapasitas 6 ton
Per jam
Rp15.000,00
5)
Top Loader
Per jam
Rp30.000,00
6)
Tongkang
Per m3
Rp500,00
7)
Primover trailer kapasitas 30 ton
Per jam
Rp21.500,00
b.
Imbalan jasa alat-alat mekanik milik/yang
dikuasai badan usaha yang beroperasi
dalam daerah pelabuhan
1)
Forklift
a) s/d 2,5 ton
Per unit/hari
Rp300,00
Per unit/bulan
Rp6.000,00
Per unit/tahun
Rp36.000,00
b) 3 ton s/d 5 ton
Per unit/hari
Rp500,00
Per unit/bulan
Rp10.000,00
Per unit/tahun
Rp60.000,00
c) Di atas 5 ton
Per unit/hari
Rp1.000,00
Per unit/bulan
Rp20.000,00
Per unit/tahun
Rp120.000,00
2)
Mobile Crane
a) Sampai dengan 3 ton
Per unit/hari
Rp300,00
Per unit/bulan
Rp6.000,00
Per unit/tahun
Rp36.000,00
b) 3,5 ton sampai dengan 7 ton
Per unit/hari
Rp600,00
Per unit/bulan
Rp1.200,00
Per unit/tahun
Rp72.000,00
c) 8 ton sampai dengan 15 ton
Per unit/hari
Rp1.000,00
Per unit/bulan
Rp20.000,00
Per unit/tahun
Rp120.000,00
d) Di atas 15 ton
Per unit/hari
Rp1.500,00
Per unit/bulan
Rp30.000,00
Per unit/tahun
Rp180.000,00
3)
Alat-alat lainnya
20% dari tarif
persewaan alat
yang berlaku
10. Tarif Dasar Pelayanan Jasa Peti Kemas
a.
Peti kemas FCL
Temasuk Uang dermaga
1)
Menggunakan crane dermaga (peti
kemas 20’)
Per box
US $81.00
2)
Menggunakan crane dermaga (peti
kemas 40’)
Per box
US $121.00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
3)
Menggunakan crane kapal (peti kemas
20’)
Per box
US $73.00
4)
Menggunakan crane kapal (peti kemas
40’)
Per box
US $109.00
b.
Peti kemas LCL
Tidak termasuk uang dermaga
1)
Menggunakan crane dermaga (peti
kemas 20’)
Per box
US $135.00
2)
Menggunakan crane dermaga (peti
kemas 40’)
Per box
US $203.00
3)
Menggunakan crane kapal (peti kemas
20’)
Per box
US $127.00
4)
Menggunakan crane kapal (peti kemas
40’)
Per box
US $191.00
c.
Peti kemas Transhipment
Tidak termasuk uang dermaga
1)
Menggunakan crane dermaga (peti
kemas 20’)
Per box
US $52.00
2)
Menggunakan crane dermaga (peti
kemas 40’)
Per box
US $78.00
3)
Menggunakan crane kapal (peti kemas
20’)
Per box
US $44.00
4)
Menggunakan crane kapal (peti kemas
40’)
Per box
US $66.00
d.
Shifting peti kemas
1)
Menggunakan crane dermaga
a) Tanpa landing & reshipping
operation (peti kemas 20’)
Per box
US $30.00
b) Tanpa landing & reshipping
operation (peti kemas 40’)
Per box
US $45.00
c) Dengan landing & reshipping
operation (peti kemas 20’)
Per box
US $51.00
d) Dengan landing & reshipping
operation (peti kemas 40’)
Per box
US $76.00
2)
Menggunakan crane kapal
a) Tanpa landing & reshipping
operation (peti kemas 20’)
Per box
US $23.00
b) Tanpa landing & reshipping
operation (peti kemas 40’)
Per box
US $35.00
c) Dengan landing & reshipping
operation (peti kemas 20’)
Per box
US $43.00
d) Dengan landing & reshipping
operation (peti kemas 40’)
Per box
US $64.00
e.
Uncontainerized cargo
1)
Uncontainerized cargo (tidak termasuk
dermaga)
a) Dibongkar ke atas chassis/trailer
atau dimuat dari chasis/trailer
pengguna jasa (berat kotor s/d 20
ton)
Per unit
US $293.00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
b) Dibongkar ke atas chassis/trailer
atau dimuat dari chassis/trailer
pengguna jasa (berat kotor 20 s/d
35 ton)
Per unit
US $406.00
c) Shifting (berat kotor s/d 20)
- Tanpa landing & reshipping
operation
Per unit
US $293.00
- Dengan landing & reshipping
operation
Per unit
US $436.00
d) Shifting (berat kotor 20 s/d 35 ton)
- Tanpa landing & reshipping
operation
Per unit
US $406.00
- Dengan landing & reshipping
operation
Per unit
US $604.00
2)
Transhipment (termasuk uang
dermaga)
a) Berat kotor s/d 20 ton
Per unit
US $176.00
b) Berat kotor 20 s/d 35 ton
Per unit
US $244.00
3)
Lift On/Lift Off
a) Berat kotor s/d 20 ton
Per unit
Rp91.000,00
b) Berat kotor 20 s/d 35 ton
Per unit
Rp136.000,00
4)
Penumpukan Uncontainerized Cargo
a) Berat kotor s/d 20 ton
Per unit/hari
Rp11.700,00
b) Berat kotor 20 s/d 35 ton
Per unit/hari
Rp23.400,00
f.
Peti kemas overheight/over width/over
length
1)
FCL (termasuk uang dermaga)
a) Peti kemas 20’
Per box
US $267.00
b) Peti kemas 40’
Per box
US $400.00
2)
LCL (tidak termasuk uang dermaga)
a) Peti kemas 20’
Per box
US $333.00
b) Peti kemas 40’
Per box
US $499.00
3)
Transhipment (termasuk uang
dermaga)
a) Peti kemas 20’
Per box
US $135.00
b) Peti kemas 40’
Per box
US $203.00
4)
Shifting peti kemas
overheight/overwidth/overlength
a) Tanpa landing/reshipping operation
(peti kemas 20’)
Per box
US $135.00
b) Tanpa landing/reshipping operation
(peti kemas 40’)
Per box
US $203.00
c) Dengan landing/reshipping
operation (peti kemas 20’)
Per box
US $228. 00
d) Dengan landing/reshipping
operation (peti kemas 40’)
Per box
US $341.00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
g.
Membuka dan menutup Palka
1)
Peti kemas 20’
Per palka
US $48.00
2)
Peti kemas 40’
Per palka
US $48.00
Penumpukan
3)
Peti kemas kosong (peti kemas 20’)
Per box/hari
Rp3.250,00
4)
Peti kemas kosong (peti kemas 40’)
Per box/hari
Rp6.500,00
5)
Peti kemas isi (peti kemas 20’)
Per box/hari
Rp6.500,00
6)
Peti kemas isi (peti kemas 40’)
Per box/hari
Rp13.000,00
7)
Peti kemas overheight/overwidth/
overlength (peti kemas 20’)
Per box/hari
Rp11.700,00
8)
Peti kemas
overheight/overwidth/overlength (peti
kemas 40’)
Per box/hari
Rp23.400,00
9)
Peti kemas reefer (peti kemas 20’)
Per box/hari
Rp11.700,00
10) Peti kemas reefer (peti kemas 40’)
Per box/hari
Rp23.400,00
11) Chassis kosong (peti kemas 20’)
Per box/hari
Rp5.000,00
12) Chassis kosong (peti kemas 40’)
Per box/hari
Rp10.000,00
13) Chassis bermuatan (peti kemas 20’)
Per unit/hari
(dikenakan tambahan
tarif pada huruf 3), 5),
atau 7)
Rp5.000,00
14) Chassis bermuatan (peti kemas 40’)
Per unit/hari
(dikenakan tambahan
tarif pada huruf 4), 6),
atau 8)
Rp10.000,00
15) Barang umum
Dikenakan
tarif
penumpukan
sesuai
dengan tarif
penumpukan
gudang yang
berlaku
h.
Gerakan extra
1)
Yang dikenakan dengan Transtainer
atau Top Loader tanpa alat
khusus/sling
a) Peti kemas 20’
Per box
Rp48.750,00
b) Peti kemas 40’
Per box
Rp72.800,00
2)
Yang dikenakan dengan Transtainer
atau Top Loader ditambah alat
khusus/sling
a) Peti kemas 20’
Per box
Rp97.500,00
b) Peti kemas 40’
Per box
Rp146.250,00
i.
Lift on atau lift off
1)
Peti kemas isi (peti kemas 20’)
Per box
Rp27.300,00
2)
Peti kemas isi (peti kemas 40’)
Per box
Rp40.950,00
3)
Peti kemas kosong (peti kemas 20’)
Per box
Rp13.650,00
4)
Peti kemas kosong(peti kemas 40’)
Per box
Rp20.800,00
5)
Peti kemas overheight/ overwidth/
overlength (peti kemas 20’)
Per box
Rp91.000,00
6)
Peti kemas overheight/ overwidth/
overlength (peti kemas 40’)
Per box
Rp136.500,00
j.
Pembatalan muat
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
1)
Peti kemas isi (peti kemas 20’)
Per box
Rp71.500,00
2)
Peti kemas isi (peti kemas 40’)
Per box
Rp107.250,00
3)
Peti kemas kosong (peti kemas 20’)
Per box
Rp35.750,00
4)
Peti kemas kosong (peti kemas 40’)
Per box
Rp53.950,00
11. Tarif Dasar Pelayanan Jasa Kapal Yacht dan
Sejenisnya di Pelabuhan Nongsa Point Marina
Teluk Senimba Batam
a.
Tarif tambatan (Berthing Rates) Dalam
Negeri
Per GT/etmal
Rp30,00
b.
Tarif tambatan (Berthing Rates) Luar
Negeri
Per GT/etmal
US $0.05
12. Tarif Sewa Ruangan dan Insidentil Terminal
Domestik Sekupang-Batam
a.
Ruangan Perkantoran
Per m2/bulan
Rp160.000,00
b.
Ruang Usaha
1)
Perbankan
Per m2/bulan
Rp160.000,00
2)
Pertukaran Valuta Asing (Money
Changer)
Per m2/bulan
Rp60.000,00
3)
Pertokoan
Per m2/bulan
Rp60.000,00
4)
Restoran
Per m2/bulan
Rp60.000,00
5)
Snack Shop/Snack Bar
Per m2/bulan
Rp60.000,00
6)
ATM
Per m2/bulan
Rp200.000,00
c.
Counter
1)
Niaga
Per bulan
Rp300.000,00
2)
Penjemputan
Per Counter/jam
Rp25.000,00
Minimal 2
jam
d.
Taksi
1)
Sur charge
Per trip
Rp2.000,00
2)
Sewa Pengkalan
Per hari/unit
Rp2.000,00
13. Tarif Seaport Charge
Rupiah/orang/setiap
kali masuk ke terminal
penumpang
Rp5.000,00
Belum
termasuk
asuransi
wajib Jasa
Raharja
14. Tarif Pass Pelabuhan di Wilayah Kerja Kantor
Pelabuhan Laut Otorita Batam
a.
Pass masuk teregistrasi
1)
Orang
Per orang sekali masuk
Rp500,00
2)
Sepeda motor, cikar, dokar, gerobak,
dan sejenisnya
Per kendaraan berikut
pengemudi/sekali
masuk
Rp1.000,00
3)
Pick up, mini bus, sedan, jeep, dan
sejenisnya
Per kendaraan berikut
pengemudi/sekali
masuk
Rp1.500,00
4)
Truck, mobil box, bus, dan sejenisnya
Per kendaraan berikut
pengemudi + kenek/
sekali masuk
Rp2.000,00
5)
Trailler, truck gandengan, dan
sejenisnya
Per kendaraan berikut
pengemudi + kenek/
sekali masuk
Rp2.500,00
b.
Pass masuk tidak teregistrasi
1)
Orang
Per orang sekali masuk
Rp1.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
2)
Sepeda motor, cikar, dokar, gerobak,
dan sejenisnya
Per kendaraan berikut
pengemudi/sekali
masuk
Rp2.000,00
3)
Pick up, mini bus, sedan, jeep, dan
sejenisnya
Per kendaraan berikut
pengemudi/sekali
masuk
Rp3.500,00
4)
Pick Up, Mini Bus, Sedan, Jeep dan
Sejenisnya
Per kendaraan/sekali
masuk
Rp3.000,00
c.
Pass masuk tahunan
1)
Orang
Per orang /tahun
Rp156.000,00
2)
Sepeda motor, cikar, dokar, gerobak,
dan sejenisnya
Per kendaraan/tahun
berikut pengemudi
Rp312.000,00
Pengemudi
memiliki pass
pelabuhan
3)
Pick up, mini bus, sedan, jeep, dan
sejenisnya
Per kendaraan/tahun
berikut pengemudi
Rp468.000,00
Pengemudi
memilik pass
pelabuhan
4)
Truck, mobil box, bus, dan sejenisnya
Per kendaraan/tahun
berikut pengemudi
Rp624.000,00
Pengemudi
memiliki pass
pelabuhan
5)
Trailler, truck gandengan, dan
sejenisnya
Per kendaraan/tahun
berikut pengemudi
Rp1.560.000,00
Pengemudi
memiliiki
pass
pelabuhan
d.
Biaya registrasi tahunan
1)
Orang
Per orang
Rp36.000,00
2)
Sepeda Motor, Cikar, Dokar, Gerobak,
dan sejenisnya
Per kendaraan
Rp36.000,00
3)
Pick Up, Mini Bus, Sedan, Jeep dan
Sejenisnya
Per kendaraan
Rp60.000,00
4)
Truck, Mobil Box, Bus dan sejenisnya
Per kendaraan
Rp60.000,00
5)
Trailler, Truck Gandengan dan
sejenisnya
Per kendaraan
Rp60.000,00
B
PEMUKIMAN LINGKUNGAN & AGRIBISNIS
1.
Tarif Sewa Lahan untuk Penempatan Reklame
di Wilayah Kawasan Perdagangan Bebas dan
Pelabuhan Bebas Batam
a.
Billboard
1)
Wilayah I
a) Ukuran 3 x 4 M
Per tahun
Rp5.000.000,00
b) Ukuran 4 x 6 M
Per tahun
Rp8.000.000,00
c) Ukuran 4 x 8 M
Per tahun
Rp9.000.000,00
d) Ukuran 5 x 10 M
Per tahun
Rp11.000.000,00
e) Ukuran 6 x 12 M
Per tahun
Rp12.000.000,00
2)
Wilayah II
a) Ukuran 3 x 4 M
Per tahun
Rp4.000.000,00
b) Ukuran 4 x 6 M
Per tahun
Rp6.000.000,00
c) Ukuran 4 x 8 M
Per tahun
Rp7.000.000,00
d) Ukuran 5 x 10 M
Per tahun
Rp9.000.000,00
e) Ukuran 6 x 12 M
Per tahun
Rp10.000.000,00
3)
Wilayah III
a) Ukuran 3 x 4 M
Per tahun
Rp3.000.000,00
b) Ukuran 4 x 6 M
Per tahun
Rp5.000.000,00
c) Ukuran 4 x 8 M
Per tahun
Rp6.000.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
d) Ukuran 5 x 10 M
Per tahun
Rp8.000.000,00
e) Ukuran 6 x 12 M
Per tahun
Rp9.000.000,00
b.
Bando/portal
1)
Wilayah I
a) 1 Jalur
Per tahun
Rp30.000.000,00
b) 2 Jalur
Per tahun
Rp60.000.000,00
2)
Wilayah II
a) 1 Jalur
Per tahun
Rp25.000.000,00
b) 2 Jalur
Per tahun
Rp50.000.000,00
3)
Wilayah III
a) 1 Jalur
Per tahun
Rp20.000.000,00
b) 2 Jalur
Per tahun
Rp40.000.000,00
c.
Neon box
1)
Wilayah I
a) ≤4 m2
Per tahun
Rp2.000.000,00
b) 4,1 – 7,9 m2
Per tahun
Rp6.000.000,00
c) ≥8 m2
Per tahun
Rp8.000.000,00
2)
Wilayah II
a) ≤4 m2
Per tahun
Rp1.750.000,00
b) 4,1 – 7,9 m2
Per tahun
Rp4.500.000,00
c) ≥8 m2
Per tahun
Rp6.000.000,00
3)
Wilayah III
a) ≤4 m2
Per tahun
Rp1.500.000,00
b) 4,1 – 7,9 M2
Per tahun
Rp3.500.000,00
c) ≥8 m2
Per tahun
Rp4.500.000,00
d.
Banner/umbul-umbul
1)
Wilayah I
Per tahun
Rp250.000,00
2)
Wilayah II
Per tahun
Rp200.000,00
3)
Wilayah III
Per tahun
Rp150.000,00
e.
Keterangan lokasi
1)
Wilayah I
Meliputi:
Jalan
Sudirman
(ROW 200),
Nagoya,
Jodoh, Batu
Ampar, Sei
Panas, Baloi,
dan
sekitarnya,
serta seluruh
daerah dengan
radius 150
meter dari
simpang
empat dan
simpang tiga
di wilayah
kerja BP
Batam kecuali
kawasan
Bandara,
kawasan
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
Pelabuhan
2)
Wilayah II
Meliputi:
Sekupang,
Tiban, Muka
Kuning,
Tembesi, Batu
Aji, Tanjung
Uncang,
Bengkong,
Batu Besar,
dan sekitarnya
3)
Wilayah III
Meliputi:
Nongsa, Kabil,
Marina,
Tanjung Riau,
Tanjung Piayu,
dan sekitarnya
serta seluruh
wilayah kerja
BP Batam
selain/kecuali
Wilayah I dan
Wilayah II
tersebut di
atas
2.
Tarif Sewa Kamar dan Kios di Rumah Susun
Sewa Pekerja (RSSP) Badan Pengusahaan
Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan
Bebas Batam
a.
Tarif sewa kamar
1)
Lantai 1
Per orang/bulan
Rp115.000,00
2)
Lantai 2
Per orang/bulan
Rp105.000,00
3)
Lantai 3
Per orang/bulan
Rp95.000,00
4)
Lantai 4
Per orang/bulan
Rp85.000,00
b.
Tarif sewa kios
1)
Rusun BIDA Sekupang
Per ruangan/bulan
Rp450.000,00
2)
Rusun BIDA Ampar
Per ruangan/bulan
Rp400.000,00
3)
Rusun BIDA Kuning
Per ruangan/bulan
Rp1.000.000,00
4)
Rusun BIDA Kabil
Per ruangan/bulan
Rp1.000.000,00
C
RUMAH SAKIT
1.
Tarif Pelayanan di Instalasi Rawat Jalan
(Poliklinik) Rumah Sakit Otorita Batam
a.
Tarif pemeriksaan
1)
Biaya pendaftaran
Per pasien/1 kali
kunjungan
Rp15.000,00
2)
Pemeriksaan/konsultasi dokter
spesialis
Per pasien/1 kali
kunjungan
Rp35.000,00
3)
Pemeriksaan/konsultasi dokter
umum/dokter gigi
Per pasien/1 kali
kunjungan
Rp22.000,00
4)
Konsultasi gizi
Per pasien/1 kali
kunjungan
Rp11.000,00
5)
Pemeriksaan bidan (khusus klinik
BALOI)
Per pasien/1 kali
kunjungan
Rp11.000,00
6)
Pemeriksaan konsultasi spesialis
dengan perjanjian/eksekutif
Per pasien/1 kali
kunjungan
Rp104.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
7)
Biaya ganti kartu
Per pasien/1 kali
kunjungan
Rp5.000,00
b.
Tarif poliklinik
1)
Poliklinik anak
a) Imunisasi
Per pasien/1 kali
kunjungan
Rp17.000,00
b) Inhalasi/nebulizer
Per pasien/1 kali
kunjungan
Rp30.000,00
2)
Poliklinik bedah
a) Perawatan luka
-
Ganti balutan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp25.000,00
-
Buka jahitan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp25.000,00
-
Nekrotomi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
-
Insisi drainase abses
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
b) Vaskuler
-
Injeksi scleroting agent
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp86.000,00
c) Urologi
-
Pasang kateter dengan penyulit
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp64.000,00
-
Businasi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
-
Sirkumsisi dewasa
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp460.000,00
-
Vasektomi (lokal)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp483.000,00
d) Degestif
-
Anuskopi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
-
Businasi anus
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
e) Plastik
-
Injeksi intralesi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp48.000,00
-
Skin grafting
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp483.000,00
-
Roser plasti
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp230.000,00
-
Ekstraksi kuku
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp241.000,00
-
Debridemant luka bakar
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
f)
Thorax
-
WSD
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp460.000,00
-
Punksi pleura
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp115.000,00
g) Tumor
-
Ekstirpasi kista
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp322.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
-
Eksisi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp241.000,00
h) Anak
-
Businasi anus
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
-
Sirkunsisi anak
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp517.000,00
-
Pasang cup
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp345.000,00
-
Pasang double lumen cath
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp35.000,00
3)
Poliklinik bedah orthopedi
a) Perawatan luka/ganti verban
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp25.000,00
b) Arthrosynthesis
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp113.000,00
c) Buka gips
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp113.000,00
d) Ekstraksi k-wire
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp64.000,00
e) Injeksi intra artikuler
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
f)
Injeksi intra lesi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp48.000,00
g) Pemasangan gips
-
Back-slab

Lengan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp121.000,00

Tungkai
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp161.000,00
-
Sirkuler

Lengan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp161.000,00

Tungkai
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp241.000,00
-
CTEV

Unilateral
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp241.000,00

Bilateral
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp322.000,00
4)
Poliklinik bedah syaraf
a) Ganti verban (rawat luka)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp25.000,00
b) Buka jahitan/heachting
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp25.000,00
5)
Poliklinik gigi
a) Tambal sementara
-
Perawatan saluran akar
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp38.000,00
-
Open bour
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp36.000,00
-
Exterpasi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp48.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
-
Pengisian saluran akar
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp48.000,00
b) Dental photo 1 region
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp27.000,00
c) Tambal tetap
-
Tambal amalgam
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp48.000,00
-
Tambal composite tanpa sinar
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp59.000,00
-
Tambal composite sinar
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp95.000,00
d) Bongkar tambalan
-
Bongkar tambal
silikat/amalgram
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp24.000,00
-
Bongkar gigi palsu
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp48.000,00
-
Bongkar crouwn
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp48.000,00
e) Extracti (cabut gigi)
-
Cabut gigi sulung
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp25.000,00
-
Cabut gigi tetap
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp84.000,00
-
Cabut gigi komplikasi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp154.000,00
f)
Inciasi abses
-
Intra oral
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp59.000,00
-
Extra oral
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp98.000,00
g) Curatege per regio (1 sisi)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp59.000,00
h) Scaling satu rahang
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp78.000,00
i)
Upercolactomy
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp118.000,00
j)
Alveolectomy
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp118.000,00
k) Exterpasi mucocele
-
Kecil
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp165.000,00
-
Besar
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp283.000,00
l)
Exterpasi epulis
-
Kecil
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp165.000,00
-
Besar
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp235.000,00
m) Ginggivectomy
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp235.000,00
n) Odontectomy
-
Biasa
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp470.000,00
-
Dengan penyulit
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp706.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
o) Inter dental wiring
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp353.000,00
p) Apex resective
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp470.000,00
q) Exterpasi kista radiculer
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp588.000,00
r) Exterpasi granula
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp588.000,00
s) Inter maxillary wiring
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp706.000,00
t)
Frenectomy
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp392.000,00
u) Buka wiring
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp95.000,00
v) Kontrol wiring
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp48.000,00
w) Eksterpasi pulpa
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp56.000,00
6)
Poliklinik penyakit dalam/interna
a) Biopsi jarum halus
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp161.000,00
b) Injeksi pada sendi/intra curticuler
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
c) Endoskopi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp900.000,00
d) BMP
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp287.000,00
e) Pungsi cairan pleura
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp115.000,00
f)
Pungsi cairan asites
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp115.000,00
g) Nekrotamie
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
7)
Poliklinik jantung
a) EKG
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp30.000,00
b) Plebotomi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
c) Pemasangan TMP (ICU)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp1.150.000,00
d) Tindakan pericardio sintesis
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp862.000,00
e) Trombolis
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp862.000,00
8)
Poliklinik kebidanan
a) Ganti balutan tanpa/dengan buka
jahitan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp25.000,00
b) Ganti balutan + penyulit
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp33.000,00
c) Pasang IUD
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp40.000,00
d) Buka IUD
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp44.000,00
e) Biopsi/ekstirpasi polip
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
f)
Pasang implant
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp121.000,00
g) Lepas implant
-
Implanon
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp87.000,00
-
Norplant
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp161.000,00
h) Pap smear
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp40.000,00
i)
Immunisasi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp23.000,00
j)
Hidrotubasi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp161.000,00
k) Insisi abses
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
l)
Pasang anting-anting-tindik telinga
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp48.000,00
m) Hapus vagina/sekret
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp16.000,00
n) Pasang desarium
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp29.000,00
o) Sirkumsisi bayi perempuan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp55.000,00
9)
Poliklinik kulit dan kelamin
a) Electro cauter/bedah listrik
-
Ringan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp40.000,00
-
Sedang
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp161.000,00
-
Berat
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp201.000,00
b) Pengambilan bubur jaringan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp17.000,00
c) Injeksi intralesi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp48.000,00
d) Enuclasi
-
Komedo

Kecil
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp33.000,00

Sedang
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp113.000,00

Besar
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp161.000,00
-
Moloscum congiotum

Kecil
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp64.000,00

Sedang
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp113.000,00

Besar
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp161.000,00
-
Milia/steatocitoma

Kecil
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp48.000,00

Sedang
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp113.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan

Besar
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp161.000,00
e) Biopsi
-
Punch biopsi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp48.000,00
-
Shave biopsi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.500,00
f)
Nekrotomi
-
Ringan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp33.000,00
-
Sedang
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
g) Incisi abses
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
h) Piling
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
i)
Injeksi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp12.000,00
j)
Ganti balutan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp25.000,00
10) Poliklinik mata
a) Angkat benang kornea
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp48.000,00
b) Angkat benang konjungtiva
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp25.000,00
c) Angkat benang kelopak
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp16.000,00
d) Ekstraksi korpus alienum mata
(benda asing)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp40.000,00
e) Injeksi sub konjungtiva
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp24.500,00
f)
Injeksi I.M.
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp12.000,00
g) Pengukuran tekanan suhu ocular
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp12.000,00
h) Refraksi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp12.000,00
i)
Goneoskopi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp29.000,00
j)
Funduskopi (dengan midriasil)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp17.000,00
k) Autorefraktometri
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp14.000,00
l)
Slit lamp
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp12.000,00
m) Test ischihara
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp12.000,00
n) Test streskopi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp12.000,00
11) Poliklinik paru
a) Nebulizer
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp25.000,00
b) Mantoux test
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp17.000,00
c) Punksi pleura
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp115.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
d) Biopsi kelenjar getah bening
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp89.000,00
e) Spirometri
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp57.000,00
f)
Biopsi pleura
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp201.000,00
g) TTB (Tran Thorax Biopsi)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp161.000,00
h) BD Test (Broncho Dilatasi Test)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp33.000,00
i)
Biopsi supervisial
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp121.000,00
12) Poliklinik rehabilitasi medik
a) Latihan ringan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp18.000,00
b) Latihan sedang
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp26.000,00
c) Latihan berat
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp36.000,00
d) Latihan dengan alat
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp10.000,00
e) Modalitas A (per alat per tempat)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp10.000,00
f)
Modalitas B (per alat per tempat)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp20.000,00
g) Injeksi intra artikuler/steroid (per
sendi)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
h) Pembuatan splint
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp75.000,00
i)
Nebulizer
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp25.000,00
13) Poliklinik syaraf
a) Suntikan intra airtikular
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
b) Injeksi anestesi lokal
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp17.000,00
c) EEG (termasuk premedikasi)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp240.000,00
14) Poliklinik THT
a) Tindakan sederhana
-
Telinga

Ekstraksi serumen
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp24.000,00

Cuci telinga
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp24.000,00

Tampon telinga
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp24.000,00

Ekstraksi benda asing di
telinga
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp46.000,00

Tes vestibulum kobrak
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp115.000,00

Audiometri nada murni
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp50.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
-
Hidung

Cuci hidung/nasal toilet
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp24.000,00

Pasang tampon anterior
sederhana
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp70.000,00

Angkat tampon anterior
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp46.000,00

Ekstraksi benda asing
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp58.000,00
-
Tenggorok

Pengambilan sediaan apus
tenggorok
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp24.000,00

Ekstraksi benda asing
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp58.000,00
-
Tes alergi (Prick Test)

Jenis bahan ekstrak hirup
(14 item)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp115.000,00

Jenis bahan ekstrak
makanan (12 item)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp115.000,00

Jenis bahan ekstrak hirup
(14 item) dan jenis bahan
ekstrak makanan (12 item)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp210.000,00
-
Aspira kista daun telinga +
injeksi kenacort
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp69.000,00
-
Pemeriksaan telinga dengan
mikroskop
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp90.000,00
-
Pemeriksaan dengan alat
endoskopy
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp120.000,00
b) Tindakan kecil
-
Insisi abses
preaurikuler/mastoid
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp138.000,00
-
Ekstirpasi jar. Granulasi liang
telinga
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp138.000,00
-
Insisi + kuret perikondritis
telinga
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp138.000,00
-
Pasang anting-anting
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp48.000,00
-
Pasang tampon anterior hidung
+ komplikasi (lubang single)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp115.000,00
-
Cabut tampon anterior hidung
+ komplikasi (lubang single)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp69.000,00
-
Pasang tampon anterior hidung
+ komplikasi (double)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp150.000,00
-
Cabut tampon anterior hidung
+ komplikasi (double)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp115.000,00
-
Insisi + drainase abses septum
hidung
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp138.000,00
-
Biopsi tumor superfisial
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp138.000,00
-
Insisi + drainase abses
peritonsiler
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp173.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
-
Elektrokauter bipolar (faring)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp104.000,00
-
Ekstirpasi aterom/kista/lipoma
keloid pada wajah
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp345.000,00
-
Nasofaringroskopi/nasoendosk
opi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp85.000,00
-
Nasofaringroskopi/nasoendosk
opi + Biopsi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp161.000,00
-
Parasentase gendang telinga
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp138.000,00
-
Tes kesetimbangan (es kalori
bitermal)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp138.000,00
-
Pasang tampon posterior
hidung (Belloque)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp230.000,00
-
Cabut tampon posterior hidung
(Belloque)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp115.000,00
-
Nasofaring/nasoendoskopi +
monitor
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp100.000,00
-
Nasofaring/nasoendoskopi +
monitor + cetak gambar
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp115.000,00
-
Pemeriksaan telinga pakai
mikroskop
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp85.000,00
-
Aspirasi rista daun telinga +
injeksi kenacore
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp75.000,00
15) Poliklinik umum
a) Injeksi IM
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp8.500,00
b) Medical check up
-
Pemeriksaan medical
Klasifikasi A
Rp1.399.000,00

Pemeriksaan fisik,
anemnesa, & kesimpulan
Per pasien/1 paket
Rp22.000,00

Pemeriksaan mata
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp35.000,00

Pemeriksaan THT
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp35.000,00

Pemeriksaan gigi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp22.000,00

Pemeriksaan penunjang
-
Pemeriksaan Thorax
foto
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp65.000,00
-
Pemeriksaan electro
kardio gram
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp30.000,00
-
Pemeriksaan triedmill
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp300.000,00
-
Pemeriksaan
ultrasonografi tanpa
film
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp55.000,00

Pemeriksaan
laboratorium:
-
Darah rutin +
golongan darah
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp55.000,00
-
Urine rutin, faeces
rutin
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp43.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
-
Kimia darah: SGOT,
SGPT, B. Total,
Alk.Phospat (LFT)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp130.000,00
-
Ureum, creatinin
(fungsi ginjal/FRT),
asam urat
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp121.000,00
-
Cholesterol,
triglyseride, Prot. Total
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp159.000,00
-
HDL/LDL
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp100.000,00
-
Gula darah nuchter &
2 jam PP
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp75.000,00
-
Serologi: HbsAg, Anti
HbsAg
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp110.000,00

Pendaftaran dan dokumen
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp12.000,00

Servis pelayanan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp30.000,00
-
Pemeriksaan medical
Klasifikasi B
Per pasien/1 paket
Rp934.000,00

Pemeriksaan fisik,
anemnesa, & kesimpulan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp22.000,00

Pemeriksaan mata
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp35.000,00

Pemeriksaan THT
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp35.000,00

Pemeriksaan gigi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp22.000,00

Pemeriksaan penunjang
-
Pemeriksaan Thorax
foto
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp65.000,00
-
Pemeriksaan electro
kardio gram
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp30.000,00

Pemeriksaan
laboratorium:
Per pasien/1 kali
tindakan
-
Darah rutin +
golongan darah
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp55.000,00
-
Urine rutin, faeces
rutin
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp43.000,00
-
Kimia darah:

SGOT, SGPT, B.
Total, Alk.Phospat
(LFT)
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp130.000,00

Ureum, creatinin
(fungsi ginjal/FRT),
asam urat
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp120.000,00

Cholesterol,
triglyseride, Prot.
Total
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp159.000,00

Gula darah nuchter
& 2 jam PP
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp75.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan

Serologi: HbsAg, Anti
HbsAg
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp110.000,00

Pendaftaran dan dokumen
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp12.000,00

Servis pelayanan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp30.000,00
-
Pemeriksaan medical
Klasifikasi C
Per pasien/1 paket
Rp489.000,00

Pemeriksaan fisik,
anemnesa, & kesimpulan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp22.000,00

Pemeriksaan mata
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp35.000,00

Pemeriksaan penunjang
-
Pemeriksaan Thorax
foto
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp65.000,00
-
Pemeriksaan electro
kardio gram
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp30.000,00

Pemeriksaan
laboratorium:
-
Darah rutin +
golongan darah
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp55.000,00
-
Urine rutin
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp18.000,00
-
Gula darah sewaktu
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp37.000,00
-
SGOT, SGPT
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp75.000,00
-
Serologi: HbsAg, Anti
HbsAg
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp110.000,00

Pendaftaran dan dokumen
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp12.000,00

Servis pelayanan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp30.000,00
-
Pemeriksaan medical
Klasifikasi D
Per pasien/1 paket
Rp258.000,00

Pemeriksaan fisik,
anemnesa, & kesimpulan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp22.000,00

Pemeriksaan penunjang
-
Pemeriksaan Thorax
foto
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp65.000,00
-
Pemeriksaan
laboratorium

Darah rutin
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp37.000,00

Urine rutin
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp18.000,00

Tes kehamilan
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp37.000,00

VDRL
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp37.000,00

Pendaftaran dan dokumen
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp12.000,00

Servis pelayanan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp30.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
-
Pemeriksaan medical tenaga
fungsional pelayaran
Per pasien/1 paket
Rp624.000,00

Pemeriksaan fisik,
anemnesa, & kesimpulan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp22.000,00

Pemeriksaan mata
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp35.000,00

Pemeriksaan gigi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp22.000,00

Pemeriksaan penunjang
-
Pemeriksaan Thorax
foto
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp65.000,00
-
Pemeriksaan electro
kardio gram
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp30.000,00
-
Pemeriksaan
audiometri
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp50.000,00

Pemeriksaan laboratorium
Per pasien/1 kali
tindakan
-
Darah rutin +
golongan darah
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp55.000,00
-
Urine rutin
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp18.000,00
-
Kimia darah
Per pasien/1 kali
pemeriksaan

SGOT, SGPT,
creatinin, VDRL
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp150.000,00

Gula darah nuchter
& 2 jam PP
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp75.000,00

Pendaftaran dan dokumen
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp12.000,00

Sertifikat kesehatan
pelayaran
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp60.000,00

Servis pelayanan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp30.000,00
-
Pemeriksaan medical calon
karyawan/CPNS
Per pasien/1 paket
Rp442.000,00

Pemeriksaan fisik,
anamnesa & kesimpulan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp22.000,00

Pemeriksaan penunjang
-
Pemeriksaan Thorax
foto
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp65.000,00

Pemeriksaan
laboratorium:
-
Darah rutin
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp37.000,00
-
Urine rutin
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp18.000,00
-
Tes narkoba
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp210.000,00

Pendaftaran dan dokumen
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp60.000,00

Servis pelayanan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp30.000,00
-
Pemeriksaan medical standar
Per pasien/ 1 paket
Rp285.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan

Pemeriksaan fisik,
anamnesa & kesimpulan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp22.000,00

Pemeriksaan mata
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp35.000,00

Pemeriksaan penunjang
-
Pemeriksaan Thorax
foto
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp65.000,00

Pemeriksaan laboratorium
-
Darah rutin +
golongan darah
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp55.000,00
-
Urine rutin
Per pasien/1 kali
pemeriksaan
Rp18.000,00

Pendaftaran dan dokumen
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp60.000,00

Servis pelayanan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp30.000,00
2.
Tarif Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Otorita Batam
a. Biaya pendaftaran
Per pasien/1 kali
kunjungan
Rp15.000,00
b. Pemeriksaan dokter
1) Pemeriksaan dokter umum (jam kerja)
Per pasien/1 kali
kunjungan
Rp32.000,00
2) Pemeriksaan dokter spesialis (jam kerja)
Per pasien/1 kali
kunjungan
Rp52.000,00
3) Pemeriksaan dokter umum (diluar jam
kerja)
Per pasien/1 kali
kunjungan
Rp40.000,00
4) Pemeriksaan dokter spesialis (diluar
jam kerja)
Per pasien/1 kali
kunjungan
Rp69.000,00
c. Tindakan dokter
1) Inhalasi/nebulizer
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp48.000,00
2) Airways definitif/ETT
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
3) Airways surgical/tracheostomi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp483.000,00
4) Resusitasi jantung paru (termasuk
intubasi)
a) Umum (dokter datang ke tempat)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp317.000,00
b) Spesialis (dokter datang ke tempat)
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp431.000,00
5) Neddle Thorax/punksi Thorax
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp483.000,00
6) Pemasangan WSD
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp460.000,00
7) Pericardiosintesis
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp121.000,00
8) Akses vena sentral
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp161.000,00
9)
Vena sectie
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp145.000,00
10) Kateter dengan penyulit
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
11) Blaas punksi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
12) Penanganan insisi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
13) Avulsi kuku
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
14) Ekstraksi corpus alienum mata
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
15) Ekstraksi corpus alienum hidung
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
16) Ekstraksi corpus alienum telinga
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp25.000,00
17) Imobilisasi dengan spalk
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp29.000,00
18) Pemasangan ransel verban
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp69.000,00
19) Jahit luka
a) Tiga jahitan pertama
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp35.000,00
b) Selanjutnya per jahitan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp9.000,00
20) Debridemant luka bakar 0% - 20%
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp64.000,00
a) Debridemant 21% - 40%
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp137.000,00
b) Debridemant 41% - 60%
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp173.000,00
21) Pemasangan gips
a) Back-slab
-
Lengan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp193.000,00
-
Tungkai
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp258.000,00
b) Sirkuler
-
Lengan
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp258.000,00
-
Tungkai
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp386.000,00
22) Perawatan luka lecet
a) Kecil @ < 5 cm
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp8.000,00
b) Sedang @ 5 – 10 cm
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp13.500
c) Besar @ > 10 cm
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp20.000,00
23) Reposisi mandibulla
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp80.000,00
24) Reposisi caput kuman
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp115.000,00
25) Reposisi caput fekum
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp172.000,00
26) Partus normal
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp287.000,00
27) Irigasi mata
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp6.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
3.
Tarif Pelayanan Penunjang Diagnostik
Elektromedik Rumah Sakit Otorita Batam
a.
U. S. G. (Kebidanan)
1)
USG 4 D
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp350.000,00
a) Transvaginal
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp420.000,00
2)
USG 2 D
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp55.000,00
a) Transvaginal
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp65.000,00
3)
Vaskuler/Doppler
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp200.000,00
b.
U. S. G. (Radiologi/Penyakit dalam)
1)
Abdomen
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp250.000,00
2)
Payudara
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp150.000,00
3)
Thyroid
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp150.000,00
4)
Guided biopsi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp150.000,00
5)
Testis
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp150.000,00
6)
Soft Tissue
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp150.000,00
7)
Vaskuler/doppler
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp150.000,00
8)
Kepala bayi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp150.000,00
c.
EEG
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp240.000,00
d.
Audiometri
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp50.000,00
e.
Tread mill
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp300.000,00
f.
E. K. G.
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp30.000,00
g.
Echo
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp300.000,00
h.
Vaskuler Echo
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp240.000,00
i.
CTG
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp50.000,00
j.
Endoscopie
1) Elektif
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp1.100.000,00
2) Cito
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp1.376.000,00
k.
Bronchoscopie
1)
Elektif
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp950.000,00
2)
Cito
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp1.188.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
4.
Tarif Pemakaian Peralatan Khusus
a.
Dalam RSOB
1)
Monitor EKG / hari
Per pasien/hari
Rp50.000,00
2)
Ventilator / hari
Per pasien/hari
Rp450.000,00
3)
D. C. Shock / kardioversi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp100.000,00
4)
Infus pump / hari
Per pasien/hari
Rp50.000,00
5)
Syringe pump / hari
Per pasien/hari
Rp50.000,00
6)
Suction pump / hari
Per pasien/hari
Rp50.000,00
7)
Pulse oksiometri / hari
Per pasien/hari
Rp100.000,00
8)
C. Pep
Per pasien/hari
Rp250.000,00
b.
Luar RSOB / sewa alat
1)
Monitor EKG / hari
Per pasien/hari
Rp150.000,00
Deposit
Rp4.000.000,00
2)
Ventilator / hari
Per pasien/hari
Rp1.350.000,00
Deposit
Rp15.000.000,00
3)
D. C. Shock / kardioversi
Per pasien/1 kali
tindakan
Rp300.000,00
Deposit
Rp4.000.000,00
4)
Infus pump / hari
Per pasien/hari
Rp150.000,00
Deposit
Rp2.000.000,00
5)
Syringe pump / hari
Per pasien/hari
Rp150.000,00
Deposit
Rp2.000.000,00
6)
Suction pump / hari
Per pasien/hari
Rp150.000,00
Deposit
Rp2.000.000,00
7)
Incubator portable / hari
a) Dalam negeri
Per pasien/hari
Rp2.000.000,00
Deposit
Rp10.000.000,00
b) Luar negeri
Per pasien/hari
Rp3.000.000,00
Deposit
Rp10.000.000,00
8)
Pulse oksiometri / hari
Per pasien/hari
Rp300.000,00
Deposit
Rp1.000.000,00
9)
C. Pep
Per pasien/1 kali
pemakaian
Rp750.000,00
Deposit
Rp8.000.000,00
10) Tandu tulang belakang
Per pasien/1 kali
pemakaian
Rp50.000,00
Deposit
Rp300.000,00
11) Tandu sekop
Per pasien/1 kali
pemakaian
Rp50.000,00
Deposit
Rp300.000,00
12) Tas resusitasi dan isi lengkap
Per pasien/1 kali
pemakaian
Rp50.000,00
Deposit
Rp300.000,00
13) Tas trauma
Per pasien/1 kali
pemakaian
Rp50.000,00
Deposit
Rp300.000,00
14) Bidai udara
Per pasien/1 kali
pemakaian
Rp50.000,00
Deposit
Rp300.000,00
15) Tabung oksigen + regulator / hari
Per pasien/hari
Rp200.000,00
Deposit
Rp1.000.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
16) Kursi roda / hari
Per pasien/hari
Rp50.000,00
Deposit
Rp700.000,00
17) Brankar / hari
Per pasien/hari
Rp150.000,00
Deposit
Rp750.000,00
18) Nebulizer / hari
Per pasien/hari
Rp200.000,00
Deposit
Rp500.000,00
5.
Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan
Medik Non Operatif dan Tindakan Kecil di
Rawat Inap Rumah Sakit Otorita Batam
(Kelas III)
a.
Akomodasi
1)
Ruang rawat inap
Per pasien/hari
Rp70.000,00
2)
Ruang perawatan anak
Per pasien/hari
Rp70.000,00
3)
Perawatan rawat gabung (ibu + bayi)
Per pasien/hari
Rp105.000,00
4)
Bangsal bayi
a) Bayi normal (1/2 dari tarif
perawatan ibu)
Per pasien/hari
Rp35.000,00
b) Perawatan bayi
-
Level I
Per pasien/hari
Rp156.000,00
-
Level II
Per pasien/hari
Rp231.000,00
-
Level III
Per pasien/hari
Rp305.000,00
5)
Kamar bersalin / VK
Per pasien/hari
Rp195.000,00
6)
Ruang tindakan kebidanan
Per pasien/hari
Rp195.000,00
b.
Visite dokter
1)
Spesialis
Per pasien/kunjungan
Rp32.000,00
2)
Umum (cito ruangan)
Per pasien/kunjungan
Rp16.000,00
3)
Cito visite dokter spesialis (datang ke
tempat)
Per pasien/kunjungan
2 (dua) kali
tarif visite
biasa
c.
Tindakan non operatif
1)
Tindakan BMP
Per pasien/tindakan
Rp156.000,00
2)
Tindakan lumbal punksi
Per pasien/tindakan
Rp97.000,00
3)
Punksi pleura / asites
Per pasien/tindakan
Rp115.000,00
4)
Haemodialisis
a)
Laungsung
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
b)
Reuse
Per pasien/tindakan
Rp193.000,00
5)
Transfusi ganti
Per pasien/tindakan
Rp863.000,00
6)
Fhototerapi/hari
Per pasien/tindakan
Rp150.000,00
7)
Vena seksi
Per pasien/tindakan
Rp129.000,00
8)
Pemasangan kanula vena sentral
(CVP)
Per pasien/tindakan
Rp194.000,00
9)
Pemasangan kanula vena perifer
dengan penyulit
Per pasien/tindakan
Rp121.000,00
10) Krikotirostomi
Per pasien/tindakan
Rp129.000,00
11) Resusitasi jantung paru (termasuk
intubasi)
a) Dokter umum (dokter ada di
tempat)
Per pasien/tindakan
Rp316.000,00
b) Dokter spesialis (dokter ada di
tempat)
Per pasien/tindakan
Rp431.000,00
12) Intubasi dengan teknik khusus
Per pasien/tindakan
Rp202.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
13) WSD
Per pasien/tindakan
Rp460.000,00
14) WSD multiple
Per pasien/tindakan
Rp644.000,00
15) Pemasangan ventilator (hanya satu
kali) dengan oksigen
Per pasien/tindakan
Rp450.000,00
16) Trakeotomi
Per pasien/tindakan
Rp386.000,00
17) EKG (Elektro Kardiografi)
Per pasien/tindakan
Rp30.000,00
18) TPM (Temporary Pace Maker)
Per pasien/tindakan
Rp1.150.000,00
19) Trombolisis
Per pasien/tindakan
Rp862.500
20) Pemberian kemoterapi (injeksi) kali
tindakan
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
21) Biopsi dengan tuntunan flouruscopy
Per pasien/tindakan
Rp322.000,00
22) Pemasangan umbilikal kateter
Per pasien/tindakan
Rp111.000,00
d.
Pemakaian alat
1)
Monitor EKG (per hari)
Per pasien/hari
Rp50.000,00
2)
Ventilator (per hari) dengan oksigen
Per pasien/hari
Rp450.000,00
3)
DC shock / kardiversi
Per pasien/tindakan
Rp100.000,00
4)
Pemakaian nebulizer per hari
Per pasien/tindakan
Rp25.000,00
5)
Pemakaian fototerapi per hari kecuali
ICU-CVCU
Per pasien/hari
Rp150.000,00
6)
TPM / Temporary Pace Maker (per
hari)
Per pasien/hari
Rp150.000,00
7)
Monitor per jam di luar ruang rawat
ICU/HCU
Per pasien/jam
Rp50.000,00
8)
Infus pump per hari
Per pasien/hari
Rp50.000,00
9)
Syringe pump per hari
Per pasien/hari
Rp50.000,00
10) Pulse oksimetri per hari
Per pasien/hari
Rp100.000,00
e.
Tindakan oleh dokter spesialis
1)
Dokter spesialis THT
Tindakan Sederhana
a) Telinga
-
Ekstraksi serumen
Per pasien/tindakan
Rp24.000,00
-
Cuci telinga
Per pasien/tindakan
Rp24.000,00
-
Tampon telinga
Per pasien/tindakan
Rp24.000,00
-
Ekstraksi benda asing di
telinga
Per pasien/tindakan
Rp46.000,00
-
Tes vestibulum kobrak
Per pasien/tindakan
Rp115.000,00
-
Audiometri nada
murni/timpanometri/sisi
ABLB/tes fungsi tuba
Per pasien/tindakan
Rp50.000,00
b) Hidung
-
Cuci hidung/nasal toilet
Per pasien/tindakan
Rp24.000,00
-
Tampon anterior sederhana
Per pasien/tindakan
Rp70.000,00
-
Angkat tampon anterior
Per pasien/tindakan
Rp46.000,00
-
Ekstraksi benda asing
Per pasien/tindakan
Rp58.000,00
c)
Tenggorok
-
Pengambilan sediaan apus
tenggorok
Per pasien/tindakan
Rp24.000,00
-
Ekstraksi benda asing
Per pasien/tindakan
Rp58.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
d) Tes alergi (Prick Test)
-
Jenis bahan ekstrak hirup (14
item)
Per pasien/tindakan
Rp115.000,00
-
Jenis bahan ekstrak makanan
(12 item)
Per pasien/tindakan
Rp115.000,00
-
Sekaligus jenis bahan ekstrak
hirup (14 item) dan jenis bahan
ekstrak makanan (12 item)
Per pasien/tindakan
Rp210.000,00
2)
Dokter spesialis mata
a) Angkat benang kornea
Per pasien/tindakan
Rp48.000,00
b) Angkat benang konjungtiva
Per pasien/tindakan
Rp24.000,00
c)
Angkat benang kelopak
Per pasien/tindakan
Rp16.000,00
d) Ekstraksi korpus alienum mata
(benda asing)
Per pasien/tindakan
Rp40.000,00
e)
Ganti verban
Per pasien/tindakan
Rp32.000,00
f)
Injeksi sub konjungtiva
Per pasien/tindakan
Rp45.000,00
g) Injeksi IM
Per pasien/tindakan
Rp8.000,00
h) Pengukuran tekanan suhu ocular
Per pasien/tindakan
Rp8.000,00
i)
Epilasi
Per pasien/tindakan
Rp35.000,00
j)
Test anel
Per pasien/tindakan
Rp29.000,00
3)
Dokter spesialis rehabilitasi medik
a) Latihan ringan
Per pasien/tindakan
Rp18.000,00
b) Latihan sedang
Per pasien/tindakan
Rp26.000,00
c)
Latihan berat
Per pasien/tindakan
Rp36.000,00
d) Latihan dengan alat
Per pasien/tindakan
Rp10.000,00
e)
Modalitas A
Per pasien/tindakan
Rp10.000,00
f)
Modalitas B
Per pasien/tindakan
Rp20.000,00
g) Intra articuler/steroid (per sendi)
Per pasien/tindakan
Rp80.000,00
h) Pembuatan splint
Per pasien/tindakan
Rp75.000,00
i)
Nebulizer
Per pasien/tindakan
Rp25.000,00
4)
Dokter spesialis kulit dan kelamin
a) Pengambilan bubur jaringan
Per pasien/tindakan
Rp16.000,00
b) Biopsi
-
Punch biopsi
Per pasien/tindakan
Rp48.000,00
-
Shave biopsi
Per pasien/tindakan
Rp81.000,00
c)
Nekrotomi
Per pasien/tindakan
Rp32.000,00
d) Incisi abses
Per pasien/tindakan
Rp81.000,00
5)
Dokter spesialis paru
a) Mantok test
Per pasien/tindakan
Rp16.000,00
b) Punksi pleura
Per pasien/tindakan
Rp115.000,00
c)
Biopsi kelenjar getah bening
Per pasien/tindakan
Rp89.000,00
d) Spirometri
Per pasien/tindakan
Rp56.000,00
e)
Biopsi pleura
Per pasien/tindakan
Rp201.000,00
f)
TTB (Tran Thorax Biopsi)
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
g) BD (Brochodilatasi) test
Per pasien/tindakan
Rp32.000,00
h) Contonius suction
Per pasien/tindakan
Rp32.000,00
i)
Bronchoskopy
Per pasien/tindakan
Rp346.000,00
j)
WSD
Per pasien/tindakan
Rp460.000,00
k) Bilas WSD
Per pasien/tindakan
Rp46.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
l)
TTB guide CT scan
Per pasien/tindakan
Rp242. 000
m) Pleurodesis
Per pasien/tindakan
Rp81.000,00
n) Nebulizer
Per pasien/tindakan
Rp25.000,00
6)
Kebidanan
a) Partus spontan
-
Bidan
Per pasien/tindakan
Rp241.000,00
-
Dokter umum
Per pasien/tindakan
Rp288.000,00
-
Dokter spesialis
Per pasien/tindakan
Rp403.000,00
b) Partus patologis (sungsang,
EV/EF/VE, embriotomi)
-
Bidan (patologis sungsang)
Per pasien/tindakan
Rp322.000,00
-
Dokter umum
Per pasien/tindakan
Rp403.000,00
-
Dokter spesialis
Per pasien/tindakan
Rp564.000,00
c)
Persalinan dengan induksi
-
Bidan
Per pasien/tindakan
Rp274.000,00
-
Dokter umum
Per pasien/tindakan
Rp322.000,00
-
Dokter spesialis
Per pasien/tindakan
Rp523.000,00
d) Episiotomi/repair perineum
-
Grade II-III
Per pasien/tindakan
Rp121.000,00
-
Grade IV
Per pasien/tindakan
Rp242.000,00
e)
Eksplorasi vagina
Per pasien/tindakan
Rp121.000,00
f)
Manual plasenta
Per pasien/tindakan
Rp242.000,00
g) Jahit luka episiotomi (ulang)
Per pasien/tindakan
Rp242.000,00
h) Marsupialisasi/ekstirpasi kista
bartholini
Per pasien/tindakan
Rp290.000,00
i)
Operasi tumor jinak vulva
Per pasien/tindakan
Rp290.000,00
j)
Kuretase biasa (Sb Komplit)
Per pasien/tindakan
Rp288.000,00
k) Kuretase sulit (mola, missetabortin,
sisa plasenta)
Per pasien/tindakan
Rp460.000,00
l)
Katerisasi kondiloma accuminata
(sedikit)
Per pasien/tindakan
Rp290.000,00
m) Insisi hematoma vulva
Per pasien/tindakan
Rp242.000,00
n) Hidrotubasi
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
o) Dilatase kuretase
Per pasien/tindakan
Rp403.000,00
p) Biopsi/ekstirpasi polip
Per pasien/tindakan
Rp81.000,00
q) Jasa medik dokter anesthesi di
ruang kebidanan
Per pasien/tindakan
Rp145.000,00
7)
Dokter spesialis bedah orthopedi
a) Back slab
-
Lengan
Per pasien/tindakan
Rp121.000,00
-
Tungkai
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
b) Gibs sirkuler
-
Lengan
Per pasien/tindakan/
lengan
Rp161.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
-
Tungkai
Per pasien/tindakan/
tungkai
Rp242.000,00
c)
Pasang skin traksi
-
Lengan
Per pasien/tindakan/
lengan
Rp81.000,00
-
Tungkai
Per pasien/tindakan/
tungkai
Rp81.000,00
d) Traksi
Rp161.000,00
8)
Tindakan Dokter spesialis jantung
dan pembuluh darah
a) Pasang pacu jantung sementara
(TPM)
Per pasien/tindakan
Rp1.150.000,00
b) Pasang pacu jantung permanen
(PPM)
Per pasien/tindakan
Rp1.725.000,00
c)
Pericardial tapping
Per pasien/tindakan
Rp1.150.000,00
9)
Tindakan Dokter spesialis neurologi
a) Electro enchephograph
Per pasien/tindakan
Rp240.000,00
b) Lumbal P
Per pasien/tindakan
Rp173.000,00
c)
Injeksi intra articular
Per pasien/tindakan
Rp80.000,00
6.
Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan
Medik Non Operatif dan Tindakan Kecil di
Rawat Inap Rumah Sakit Otorita Batam (Kelas
II)
a.
Akomodasi
1)
Ruang rawat inap
Per pasien/hari
Rp100.000,00
2)
Ruang perawatan anak
Per pasien/hari
Rp100.000,00
3)
Perawatan rawat gabung (ibu + bayi)
Per pasien/hari
Rp150.000,00
4)
Bangsal bayi
a) Bayi normal (1/2 dari tarif
perawatan ibu)
Per pasien/hari
Rp50.000,00
b) Perawatan bayi
-
Level I
Per pasien/hari
Rp156.000,00
-
Level II
Per pasien/hari
Rp231.000,00
-
Level III
Per pasien/hari
Rp305.000,00
5)
Kamar bersalin / VK
Per pasien/hari
Rp390.000,00
6)
Ruang tindakan kebidanan
Per pasien/hari
Rp390.000,00
b.
Visite dokter
1)
Spesialis
Per pasien/kunjungan
Rp64.000,00
2)
Umum (cito ruangan)
Per pasien/kunjungan
Rp40.000,00
3)
Cito visite dokter spesialis (datang ke
tempat)
Per pasien/kunjungan
2 (dua) kali
tarif visite
biasa
c.
Tindakan non operatif
1)
Tindakan BMP
Per pasien/tindakan
Rp213.000,00
2)
Tindakan lumbal punksi
Per pasien/tindakan
Rp110.000,00
3)
Punksi pleura / asites
Per pasien/tindakan
Rp132.000,00
4)
Haemodialisis
a) Laungsung
Per pasien/tindakan
Rp145.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
b) Reuse
Per pasien/tindakan
Rp193.000,00
5)
Transfusi ganti
Per pasien/tindakan
Rp863.000,00
6)
Fhototerapi/hari
Per pasien/tindakan
Rp150.000,00
7)
Vena seksi
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
8)
Pemasangan kanula vena sentral
(CVP)
Per pasien/tindakan
Rp250.000,00
9)
Pemasangan kanula vena perifer
dengan penyulit
Per pasien/tindakan
Rp170.000,00
10) Krikotirostomi
Per pasien/tindakan
Rp206.000,00
11) Resusitasi jantung paru (termasuk
intubasi)
Rp443.000,00
a) Dokter umum (dokter ada di
tempat)
Per pasien/tindakan
Rp316.000,00
b) Dokter spesialis (dokter ada di
tempat)
Per pasien/tindakan
Rp431.000,00
12) WSD
Per pasien/tindakan
Rp460.000,00
13) WSD multiple
Per pasien/tindakan
Rp644.000,00
14) Trakeotomi
Per pasien/tindakan
Rp644.000,00
15) EKG (Elektro Kardiografi)
Per pasien/tindakan
Rp30.000,00
16) TPM (Temporary Pace Maker)
Per pasien/tindakan
Rp1.437.000,00
17) Trombolisis
Per pasien/tindakan
Rp1.078.000,00
18) Pemberian kemoterapi (injeksi) kali
tindakan
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
19) Biopsi dengan tuntunan flouruscopy
Per pasien/tindakan
Rp322.000,00
20) Pemasangan umbilikal kateter
Per pasien/tindakan
Rp81.000,00
d.
Pemakaian alat
1)
Monitor EKG (per hari)
Per pasien/hari
Rp50.000,00
2)
Ventilator (per hari) dengan oksigen
Per pasien/hari
Rp450.000,00
3)
DC shock / kardiversi
Per pasien/tindakan
Rp100.000,00
4)
Pemakaian nebulizer per hari
Per pasien/hari
Rp31.000,00
5)
Pemakaian fototerapi per hari kecuali
ICU-CVCU
Per pasien/hari
Rp150.000,00
6)
TPM / Temporary Pace maker (per
hari)
Per pasien/hari
Rp150.000,00
7)
Monitor per jam di luar ruang rawat
ICU/HCU
Per pasien/hari
Rp50.000,00
8)
Infus pump per hari
Per pasien/hari
Rp50.000,00
9)
Syringe pump per hari
Per pasien/hari
Rp50.000,00
10) Pulse oksimetri per hari
Per pasien/hari
Rp100.000,00
e.
Tindakan oleh dokter spesialis
1)
Dokter spesialis THT
Tindakan Sederhana
a) Telinga
-
Ekstraksi serumen
Per pasien/tindakan
Rp30.000,00
-
Cuci telinga
Per pasien/tindakan
Rp30.000,00
-
Tampon telinga
Per pasien/tindakan
Rp30.000,00
-
Ekstraksi benda asing di
telinga
Per pasien/tindakan
Rp58.000,00
-
Tes vestibulum kobrak
Per pasien/tindakan
Rp144.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
-
Audiometri nada murni
Per pasien/tindakan
Rp63.000,00
b) Hidung
-
Cuci hidung/nasal toilet
Per pasien/tindakan
Rp30.000,00
-
Tampon anterior sederhana
Per pasien/tindakan
Rp88.000,00
-
Angkat tampon anterior
Per pasien/tindakan
Rp58.000,00
-
Ekstraksi benda asing
Per pasien/tindakan
Rp73.000,00
c)
Tenggorok
-
Pengambilan sediaan apus
tenggorok
Per pasien/tindakan
Rp30.000,00
-
Ekstraksi benda asing
Per pasien/tindakan
Rp72.000,00
d) Tes alergi (Prick Test)
-
Jenis bahan ekstrak hirup (14
item)
Per pasien/tindakan
Rp144.000,00
-
Jenis bahan ekstrak makanan
(12 item)
Per pasien/tindakan
Rp144.000,00
-
Sekaligus jenis bahan ekstrak
hirup (14 item) dan jenis
bahan ekstrak makanan (12
item)
Per pasien/tindakan
Rp263.000,00
2)
Dokter spesialis mata
a) Angkat benang kornea
Per pasien/tindakan
Rp77.000,00
b) Angkat benang konjungtiva
Per pasien/tindakan
Rp39.000,00
c)
Angkat benang kelopak
Per pasien/tindakan
Rp25.000,00
d) Ekstraksi korpus alienum mata
(benda asing)
Per pasien/tindakan
Rp64.000,00
e)
Ganti verban
Per pasien/tindakan
Rp52.000,00
f)
Injeksi sub konjungtiva
Per pasien/tindakan
Rp39.000,00
g) Injeksi IM
Per pasien/tindakan
Rp13.000,00
h) Pengukuran tekanan suhu ocular
Per pasien/tindakan
Rp13.000,00
i)
Epilasi
Per pasien/tindakan
Rp55.000,00
j)
Test anel
Per pasien/tindakan
Rp46.000,00
3)
Dokter spesialis rehabilitasi medik
a) Latihan ringan
Per pasien/tindakan
Rp23.000,00
b) Latihan sedang
Per pasien/tindakan
Rp33.000,00
c)
Latihan berat
Per pasien/tindakan
Rp45.000,00
d) Latihan dengan alat
Per pasien/tindakan
Rp13.000,00
e)
Modalitas A
Per pasien/tindakan
Rp13.000,00
f)
Modalitas B
Per pasien/tindakan
Rp25.000,00
g) Intra articuler/steroid (per cc)
Per pasien/tindakan
Rp100.000,00
h) Pembuatan splint
Per pasien/tindakan
Rp94.000,00
i)
Nebulizer
Per pasien/tindakan
Rp31.000,00
4)
Dokter spesialis kulit dan kelamin
a) Pengambilan bubur jaringan
Per pasien/tindakan
Rp25.000,00
b) Biopsi
-
Punch biopsi
Per pasien/tindakan
Rp77.000,00
-
Shave biopsi
Per pasien/tindakan
Rp129.000,00
c)
Nekrotomi
Per pasien/tindakan
Rp50.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
d) Incisi abses
Per pasien/tindakan
Rp129.000,00
5)
Dokter spesialis paru
a) Mantok test
Per pasien/tindakan
Rp25.000,00
b) Punksi pleura
Per pasien/tindakan
Rp115.000,00
c)
Biopsi kelenjar getah bening
Per pasien/tindakan
Rp140.000,00
d) Spirometri
Per pasien/tindakan
Rp90.000,00
e)
Biopsi pleura
Per pasien/tindakan
Rp322.000,00
f)
TTB (Tran Thorax Biopsi)
Per pasien/tindakan
Rp257.600
g) BD (Brochodilatasi) test
Per pasien/tindakan
Rp52.000,00
h) Contonius suction
Per pasien/tindakan
Rp52.000,00
i)
Bronchoskopy
Per pasien/tindakan
Rp208.000,00
j)
WSD
Per pasien/tindakan
Rp460.000,00
k) Bilas WSD
Per pasien/tindakan
Rp46.000,00
l)
TTB guide CT scan
Per pasien/tindakan
Rp322.000,00
m) Pleurodesis
Per pasien/tindakan
Rp120.000,00
n) Nebulizer
Per pasien/tindakan
Rp31.000,00
6)
Kebidanan
a) Partus spontan
-
Bidan
Per pasien/tindakan
Rp386.000,00
-
Dokter umum
Per pasien/tindakan
Rp463.000,00
-
Dokter spesialis
Per pasien/tindakan
Rp644.000,00
b) Partus patologis (sungsang,
EV/EF/VE, embriotomi)
-
Bidan (patologis sungsang)
Per pasien/tindakan
Rp515.000,00
-
Dokter umum
Per pasien/tindakan
Rp644.000,00
-
Dokter spesialis
Per pasien/tindakan
Rp900.000,00
c)
Persalinan dengan induksi
-
Bidan
Per pasien/tindakan
Rp437.800
-
Dokter umum
Per pasien/tindakan
Rp515.000,00
-
Dokter spesialis
Per pasien/tindakan
Rp837.000,00
d) Episiotomi/repair perineum
-
Grade II-III
Per pasien/tindakan
Rp193.000,00
-
Grade IV
Per pasien/tindakan
Rp386.000,00
e)
Eksplorasi vagina
Per pasien/tindakan
Rp193.000,00
f)
Manual plasenta
Per pasien/tindakan
Rp386.000,00
g) Jahit luka episiotomi (ulang)
Per pasien/tindakan
Rp386.000,00
h) Marsupialisasi/ekstirpasi kista
bartholini
Per pasien/tindakan
Rp463.000,00
i)
Operasi tumor jinak vulva
Per pasien/tindakan
Rp463.000,00
j)
Kuretase biasa (Sb inkomplit)
Per pasien/tindakan
Rp431.000,00
k) Kuretase sulit (mola, missetabortin,
sisa plasenta)
Per pasien/tindakan
Rp690.000,00
l)
Katerisasi kondiloma accuminata
(sedikit)
Per pasien/tindakan
Rp463.000,00
m) Insisi hematoma vulva
Per pasien/tindakan
Rp386.000,00
n) Hidrotubasi
Per pasien/tindakan
Rp257.000,00
o) Dilatase kuretase
Per pasien/tindakan
Rp644.000,00
p) Biopsi/ekstirpasi polip
Per pasien/tindakan
Rp129.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
q) Jasa medik dokter anesthesi
diruang kebidanan
Per pasien/tindakan
50% jasa
medik dokter
kebidanan
7)
Dokter spesialis bedah orthopedi
a) Back slab
-
Lengan
Per pasien/tindakan/
lengan
Rp193.000,00
-
Tungkai
Per pasien/tindakan/
tungkai
Rp257.000,00
b) Gibs sirkuler
-
Lengan
Per pasien/tindakan/
lengan
Rp257.000,00
-
Tungkai
Per pasien/tindakan/
tungkai
Rp386.000,00
c)
Pasang skin traksi
-
Lengan
Per pasien/tindakan/
lengan
Rp128.000,00
-
Tungkai
Per pasien/tindakan/
tungkai
Rp128.000,00
d) Traksi
Per pasien/tindakan/
tungkai
Rp257.000,00
8)
Tindakan Dokter spesialis jantung
dan pembuluh darah
a) Pasang pacu jantung sementara
(TPM)
Per pasien/tindakan
Rp1.725.000,00
b) Pasang pacu jantung permanen
(PPM)
Per pasien/tindakan
Rp2.300.000,00
c)
Pericardial tapping
Per pasien/tindakan
Rp1.725.000,00
9)
Tindakan Dokter spesialis neurologi
a) Electro enchephograph
Per pasien/tindakan
Rp360.000,00
b) Lumbal P
Per pasien/tindakan
Rp259.000,00
c)
Injeksi intra articular
Per pasien/tindakan
Rp100.000,00
7.
Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan
Medik Non Operatif dan Tindakan Kecil di
Rawat Inap Rumah Sakit Otorita Batam (Kelas
I)
a.
Akomodasi
1)
Ruang rawat inap
Per pasien/hari
Rp300.000,00
2)
Ruang perawatan anak
Per pasien/hari
Rp300.000,00
3)
Perawatan rawat gabung (ibu + bayi)
Per pasien/hari
Rp450.000,00
4)
Bangsal bayi
a) Bayi normal (1/2 dari tarif
perawatan ibu)
Per pasien/hari
Rp150.000,00
b) Perawatan bayi
-
Level I
Per pasien/hari
Rp156.000,00
-
Level II
Per pasien/hari
Rp231.000,00
-
Level III
Per pasien/hari
Rp305.000,00
5)
Kamar bersalin / VK
Per pasien/hari
Rp585.000,00
6)
Ruang tindakan kebidanan
Per pasien/hari
Rp585.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
b.
Visite dokter
1)
Spesialis
Per pasien/kunjungan
Rp96.000,00
2)
Umum (cito ruangan)
Per pasien/kunjungan
Rp64.000,00
3)
Cito visite dokter spesialis (datang ke
tempat)
Per pasien/kunjungan
2 (dua) kali
tarif visite
biasa
c.
Tindakan non operatif
1)
Tindakan BMP
Per pasien/tindakan
Rp270.000,00
2)
Tindakan lumbal punksi
Per pasien/tindakan
Rp145.000,00
3)
Punksi pleura / asites
Per pasien/tindakan
Rp145.000,00
4)
Haemodialisis
a) Laungsung
Per pasien/tindakan
Rp145.000,00
b) Reuse
Per pasien/tindakan
Rp193.000,00
5)
Transfusi ganti
Per pasien/tindakan
Rp862.000,00
6)
Fhototerapi/hari
Per pasien/tindakan
Rp150.000,00
7)
Vena seksi
Per pasien/tindakan
Rp193.000,00
8)
Pemasangan kanula vena sentral
(CVP)
Per pasien/tindakan
Rp300.000,00
9)
Pemasangan kanula vena perifer
dengan penyulit
Per pasien/tindakan
Rp204.000,00
10) Krikotirostomi
Per pasien/tindakan
Rp257.000,00
11) Resusitasi jantung paru (termasuk
intubasi)
Rp443.000,00
a) Dokter umum (dokter ada di
tempat)
Per pasien/tindakan
Rp316.000,00
b) Dokter spesialis (dokter ada di
tempat)
Per pasien/tindakan
Rp431.000,00
12) WSD
Per pasien/tindakan
Rp460.000,00
13) WSD multiple
Per pasien/tindakan
Rp644.000,00
14) Trakeotomi
Per pasien/tindakan
Rp772.000,00
15) EKG (Elektro Kardiografi)
Per pasien/tindakan
Rp30.000,00
16) TPM (Temporary Pace Maker)
Per pasien/tindakan
Rp1.725.000,00
17) Trombolisis
Per pasien/tindakan
Rp1.294.000,00
18) Pemberian kemoterapi (injeksi) kali
tindakan
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
19) Biopsi dengan tuntunan flouruscopy
Per pasien/tindakan
Rp322.000,00
20) Pemasangan umbilikal kateter
Per pasien/tindakan
Rp80.000,00
d.
Pemakaian alat
1)
Monitor EKG (per hari)
Per pasien/hari
Rp50.000,00
2)
Ventilator (per hari) dengan oksigen
Per pasien/hari
Rp450.000,00
3)
DC shock / kardiversi
Per pasien/tindakan
Rp100.000,00
4)
Pemakaian nebulizer per hari
Per pasien/hari
Rp38.000,00
5)
Pemakaian fototerapi per hari kecuali
ICU-CVCU
Per pasien/hari
Rp150.000,00
6)
TPM / Temporary Pace Maker (per
hari)
Per pasien/hari
Rp150.000,00
7)
Monitor per jam di luar ruang rawat
ICU/HCU
Per pasien/hari
Rp50.000,00
8)
Infus pump per hari
Per pasien/hari
Rp50.000,00
9)
Syringe pump per hari
Per pasien/hari
Rp50.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
10) Pulse oksimetri per hari
Per pasien/hari
Rp100.000,00
e.
Tindakan oleh dokter spesialis
1)
Dokter spesialis THT
Tindakan Sederhana
a) Telinga
-
Ekstraksi serumen
Per pasien/tindakan
Rp36.000,00
-
Cuci telinga
Per pasien/tindakan
Rp36.000,00
-
Tampon telinga
Per pasien/tindakan
Rp36.000,00
-
Ekstraksi benda asing di
telinga
Per pasien/tindakan
Rp69.000,00
-
Tes vestibulum kobrak
Per pasien/tindakan
Rp173.000,00
-
Audiometri nada murni
Per pasien/tindakan
Rp75.000,00
b) Hidung
-
Cuci hidung/nasal toilet
Per pasien/tindakan
Rp36.000,00
-
Tampon anterior sederhana
Per pasien/tindakan
Rp105.000,00
-
Angkat tampon anterior
Per pasien/tindakan
Rp69.000,00
-
Ekstraksi benda asing
Per pasien/tindakan
Rp87.000,00
c)
Tenggorok
-
Pengambilan sediaan apus
tenggorok
Per pasien/tindakan
Rp36.000,00
-
Ekstraksi benda asing
Per pasien/tindakan
Rp87.000,00
d) Tes alergi (Prick Test)
-
Jenis bahan ekstrak hirup (14
item)
Per pasien/tindakan
Rp173.000,00
-
Jenis bahan ekstrak makanan
(12 item)
Per pasien/tindakan
Rp173.000,00
-
Sekaligus jenis bahan ekstrak
hirup (14 item) dan jenis
bahan ekstrak makanan (12
item)
Per pasien/tindakan
Rp315.000,00
2)
Dokter spesialis mata
a) Angkat benang kornea
Per pasien/tindakan
Rp96.000,00
b) Angkat benang konjungtiva
Per pasien/tindakan
Rp48.000,00
c)
Angkat benang kelopak
Per pasien/tindakan
Rp32.000,00
d) Ekstraksi korpus alienum mata
(benda asing)
Per pasien/tindakan
Rp80.000,00
e)
Ganti verban
Per pasien/tindakan
Rp64.000,00
f)
Injeksi sub konjungtiva
Per pasien/tindakan
Rp48.000,00
g) Injeksi IM
Per pasien/tindakan
Rp16.000,00
h) Pengukuran tekanan suhu ocular
Per pasien/tindakan
Rp16.000,00
i)
Epilasi
Per pasien/tindakan
Rp69.000,00
j)
Test anel
Per pasien/tindakan
Rp57.000,00
3)
Dokter spesialis rehabilitasi medik
a) Latihan ringan
Per pasien/tindakan
Rp27.000,00
b) Latihan sedang
Per pasien/tindakan
Rp40.000,00
c)
Latihan berat
Per pasien/tindakan
Rp54.000,00
d) Latihan dengan alat
Per pasien/tindakan
Rp15.000,00
e)
Modalitas A
Per pasien/tindakan
Rp15.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
f)
Modalitas B
Per pasien/tindakan
Rp30.000,00
g) Intra articuler/steroid (per cc)
Per pasien/tindakan
Rp120.000,00
h) Pembuatan splint
Per pasien/tindakan
Rp112.000,00
i)
Nebulizer
Per pasien/tindakan
Rp38.000,00
4)
Dokter spesialis kulit dan kelamin
a) Pengambilan bubur jaringan
Per pasien/tindakan
Rp32.000,00
b) Biopsi
-
Punch biopsi
Per pasien/tindakan
Rp97.000,00
-
Shave biopsi
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
c)
Nekrotomi
Per pasien/tindakan
Rp64.000,00
d) Incisi abses
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
5)
Dokter spesialis paru
a) Mantok test
Per pasien/tindakan
Rp32.000,00
b) Punksi pleura
Per pasien/tindakan
Rp209.000,00
c)
Biopsi kelenjar getah bening
Per pasien/tindakan
Rp177.000,00
d) Spirometri
Per pasien/tindakan
Rp113.000,00
e)
Biopsi pleura
Per pasien/tindakan
Rp403.000,00
f)
TTB (Tran Thorax Biopsi)
Per pasien/tindakan
Rp322.000,00
g) BD (Brochodilatasi) test
Per pasien/tindakan
Rp64.000,00
h) Contonius suction
Per pasien/tindakan
Rp64.000,00
i)
Bronchoskopy
Per pasien/tindakan
Rp692.000,00
j)
WSD
Per pasien/tindakan
Rp460.000,00
k) Bilas WSD
Per pasien/tindakan
Rp46.000,00
l)
TTB guide CT scan
Per pasien/tindakan
Rp483.000,00
m) Pleurodesis
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
n) Nebulizer
Per pasien/tindakan
Rp38.000,00
6)
Kebidanan
a) Partus spontan
-
Bidan
Per pasien/tindakan
Rp483.000,00
-
Dokter umum
Per pasien/tindakan
Rp580.000,00
-
Dokter spesialis
Per pasien/tindakan
Rp805.000,00
b) Partus patologis (sungsang,
EV/EF/VE, embriotomi)
-
Bidan (patologis sungsang)
Per pasien/tindakan
Rp644.000,00
-
Dokter umum
Per pasien/tindakan
Rp805.000,00
-
Dokter spesialis
Per pasien/tindakan
Rp1.127.000,00
c)
Persalinan dengan induksi
-
Bidan
Per pasien/tindakan
Rp547.000,00
-
Dokter umum
Per pasien/tindakan
Rp644.000,00
-
Dokter spesialis
Per pasien/tindakan
Rp1.075.000,00
d) Episiotomi/repair perineum
-
Grade II-III
Per pasien/tindakan
Rp241.000,00
-
Grade IV
Per pasien/tindakan
Rp483.000,00
e)
Eksplorasi vagina
Per pasien/tindakan
Rp241.000,00
f)
Manual plasenta
Per pasien/tindakan
Rp483.000,00
g) Jahit luka episiotomi (ulang)
Per pasien/tindakan
Rp483.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
h) Marsupialisasi/ekstirpasi kista
bartholini
Per pasien/tindakan
Rp579.000,00
i)
Operasi tumor jinak vulva
Per pasien/tindakan
Rp579.000,00
j)
Kuretase biasa (Sb inkomplit)
Per pasien/tindakan
Rp503.500,00
k) Kuretase sulit (mola, missetabortin,
sisa plasenta)
Per pasien/tindakan
Rp805.000,00
l)
Katerisasi kondiloma accuminata
(sedikit)
Per pasien/tindakan
Rp579.000,00
m) Insisi hematoma vulva
Per pasien/tindakan
Rp483.000,00
n) Hidrotubasi
Per pasien/tindakan
Rp322.000,00
o) Dilatase kuretase
Per pasien/tindakan
Rp805.000,00
p) Biopsi/ekstirpasi polip
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
q) Jasa medik dokter anesthesi
diruang kebidanan
Per pasien/tindakan
50% jasa
medik dokter
kebidanan
7)
Dokter spesialis bedah orthopedi
a) Back slab
-
Lengan
Per pasien/tindakan/
lengan
Rp241.000,00
-
Tungkai
Per pasien/tindakan/
tungkai
Rp322.000,00
b) Gibs sirkuler
-
Lengan
Per pasien/tindakan
Rp322.000,00
-
Tungkai
Per pasien/tindakan
Rp483.000,00
c)
Pasang skin traksi
-
Lengan
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
-
Tungkai
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
d) Traksi
Per pasien/tindakan
Rp322.000,00
8)
Tindakan Dokter spesialis jantung
dan pembuluh darah
a) Pasang pacu jantung sementara
(TPM)
Per pasien/tindakan
Rp2.300.000,00
b) Pasang pacu jantung permanen
(PPM)
Per pasien/tindakan
Rp2.875.000,00
c)
Pericardial tapping
Per pasien/tindakan
Rp2.300.000,00
9)
Tindakan Dokter spesialis neurologi
a) Electro enchephograph
Per pasien/tindakan
Rp420.000,00
b) Lumbal P
Per pasien/tindakan
Rp303.000,00
c)
Injeksi intra articular
Per pasien/tindakan
Rp120.000,00
8.
Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan
Medik Non Operatif dan Tindakan Kecil di
Rawat Inap Rumah Sakit Otorita Batam (Kelas
I Khusus / VIP)
a.
Akomodasi
1)
Ruang rawat inap
Per pasien/hari
Rp600.000,00
2)
Ruang perawatan anak
Per pasien/hari
Rp600.000,00
3)
Perawatan rawat gabung (ibu + bayi)
Per pasien/hari
Rp900.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
4)
Bangsal bayi
a) Bayi normal (1/2 dari tarif
perawatan ibu)
Per pasien/hari
Rp300.000,00
b) Perawatan bayi
-
Level I
Per pasien/hari
Rp156.000,00
-
Level II
Per pasien/hari
Rp231.000,00
-
Level III
Per pasien/hari
Rp305.000,00
5)
Kamar bersalin / VK
Per pasien/hari
Rp780.000,00
6)
Ruang tindakan kebidanan
Per pasien/hari
Rp780.000,00
b.
Visite dokter
1)
Spesialis
Per pasien/hari
Rp121.000,00
2)
Umum (cito ruangan)
Per pasien/hari
Rp80.000,00
3)
Cito visite dokter spesialis (datang ke
tempat)
Per pasien/ tindakan
2 (dua) kali
tarif visite
biasa
c.
Tindakan non operatif
1)
Tindakan BMP
Per pasien/tindakan
Rp290.000,00
2)
Tindakan lumbal punksi
Per pasien/tindakan
Rp193.000,00
3)
Punksi pleura / asites
Per pasien/tindakan
Rp193.000,00
4)
Haemodialisis
a) Laungsung
Per pasien/tindakan
Rp145.000,00
b) Reuse
Per pasien/tindakan
Rp193.000,00
5)
Transfusi ganti
Per pasien/tindakan
Rp862.000,00
6)
Fhototerapi/hari
Per pasien/tindakan
Rp150.000,00
7)
Vena seksi
Per pasien/tindakan
Rp322.000,00
8)
Pemasangan kanula vena sentral
(CVP)
Per pasien/tindakan
Rp400.000,00
9)
Pemasangan kanula vena perifer
dengan penyulit
Per pasien/tindakan
Rp273.000,00
10) Krikotirostomi
Per pasien/tindakan
Rp322.000,00
11) Resusitasi jantung paru (termasuk
intubasi)
Rp443.000,00
a) Dokter umum (dokter ada di
tempat)
Per pasien/tindakan
Rp316.000,00
b) Dokter spesialis (dokter ada di
tempat)
Per pasien/tindakan
Rp431.000,00
12) WSD
Per pasien/tindakan
Rp460.000,00
13) WSD multiple
Per pasien/tindakan
Rp644.000,00
14) Trakeotomi
Per pasien/tindakan
Rp966.000,00
15) EKG (Elektro Kardiografi)
Per pasien/tindakan
Rp30.000,00
16) TPM (Temporary Pace Maker)
Per pasien/tindakan
Rp2.300.000,00
17) Trombolisis
Per pasien/tindakan
Rp1.725.000,00
18) Pemberian kemoterapi (injeksi) kali
tindakan
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
19) Biopsi dengan tuntunan flouruscopy
Per pasien/tindakan
Rp322.000,00
20) Pemasangan umbilikal kateter
Per pasien/hari
Rp80.000,00
d.
Pemakaian alat
1)
Monitor EKG (per hari)
Per pasien/hari
Rp50.000,00
2)
Ventilator (per hari) dengan oksigen
Per pasien/tindakan
Rp450.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
3)
DC shock / kardiversi
Per pasien/hari
Rp100.000,00
4)
Pemakaian nebulizer per hari
Per pasien/hari
Rp50.000,00
5)
Pemakaian fototerapi per hari kecuali
ICU-CVCU
Per pasien/hari
Rp150.000,00
6)
TPM / Temporary Pace Maker (per
hari)
Per pasien/hari
Rp150.000,00
7)
Monitor per jam di luar ruang rawat
ICU/HCU
Per pasien/hari
Rp50.000,00
8)
Infus pump per hari
Per pasien/hari
Rp50.000,00
9)
Syringe pump per hari
Per pasien/hari
Rp50.000,00
10) Pulse oksimetri per hari
Per pasien/hari
Rp100.000,00
e.
Tindakan oleh dokter spesialis
1)
Dokter spesialis THT
Tindakan Sederhana
a) Telinga
-
Ekstraksi serumen
Per pasien/tindakan
Rp48.000,00
-
Cuci telinga
Per pasien/tindakan
Rp48.000,00
-
Tampon telinga
Per pasien/tindakan
Rp48.000,00
-
Ekstraksi benda asing di
telinga
Per pasien/tindakan
Rp92.000,00
-
Tes vestibulum kobrak
Per pasien/tindakan
Rp230.000,00
-
Audiometri nada murni
Per pasien/tindakan
Rp100.000,00
b) Hidung
-
Cuci hidung/nasal toilet
Per pasien/tindakan
Rp48.000,00
-
Tampon anterior sederhana
Per pasien/tindakan
Rp140.000,00
-
Angkat tampon anterior
Per pasien/tindakan
Rp92.000,00
-
Ekstraksi benda asing
Per pasien/tindakan
Rp116.000,00
c) Tenggorok
-
Pengambilan sediaan apus
tenggorok
Per pasien/tindakan
Rp48.000,00
-
Ekstraksi benda asing
Per pasien/tindakan
Rp116.000,00
d) Tes alergi (Prick Test)
-
Jenis bahan ekstrak hirup (14
item)
Per pasien/tindakan
Rp230.000,00
-
Jenis bahan ekstrak makanan
(12 item)
Per pasien/tindakan
Rp230.000,00
-
Sekaligus jenis bahan ekstrak
hirup (14 item) dan jenis
bahan ekstrak makanan (12
item)
Per pasien/tindakan
Rp420.000,00
2)
Dokter spesialis mata
a) Angkat benang kornea
Per pasien/tindakan
Rp121.000,00
b) Angkat benang konjungtiva
Per pasien/tindakan
Rp60.000,00
c) Angkat benang kelopak
Per pasien/tindakan
Rp40.000,00
d) Ekstraksi korpus alienum mata
(benda asing)
Per pasien/tindakan
Rp100.000,00
e) Ganti verban
Per pasien/tindakan
Rp80.000,00
f) Injeksi sub konjungtiva
Per pasien/tindakan
Rp60.000,00
g) Injeksi IM
Per pasien/tindakan
Rp20.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
h) Pengukuran tekanan suhu ocular
Per pasien/tindakan
Rp20.000,00
i)
Epilasi
Per pasien/tindakan
Rp86.000,00
j)
Test anel
Per pasien/tindakan
Rp71.000,00
3)
Dokter spesialis rehabilitasi medik
a) Latihan ringan
Per pasien/tindakan
Rp36.000,00
b) Latihan sedang
Per pasien/tindakan
Rp52.000,00
c)
Latihan berat
Per pasien/tindakan
Rp72.000,00
d) Latihan dengan alat
Per pasien/tindakan
Rp20.000,00
e)
Modalitas A
Per pasien/tindakan
Rp20.000,00
f)
Modalitas B
Per pasien/tindakan
Rp40.000,00
g) Intra articuler/steroid (per cc)
Per pasien/tindakan
Rp160.000,00
h) Pembuatan splint
Per pasien/tindakan
Rp150.000,00
i)
Nebulizer
Per pasien/tindakan
Rp50.000,00
4)
Dokter spesialis kulit dan kelamin
a) Pengambilan bubur jaringan
Per pasien/tindakan
Rp40.000,00
b) Biopsi
-
Punch biopsi
Per pasien/tindakan
Rp121.000,00
-
Shave biopsi
Per pasien/tindakan
Rp178.000,00
c)
Nekrotomi
Per pasien/tindakan
Rp80.000,00
d) Incisi abses
Per pasien/tindakan
Rp201.000,00
5)
Dokter spesialis paru
a) Mantok test
Per pasien/tindakan
Rp40.000,00
b) Punksi pleura
Per pasien/tindakan
Rp261.000,00
c)
Biopsi kelenjar getah bening
Per pasien/tindakan
Rp221.000,00
d) Spirometri
Per pasien/tindakan
Rp140.000,00
e)
Biopsi pleura
Per pasien/tindakan
Rp157.000,00
f)
TTB (Tran Thorax Biopsi)
Per pasien/tindakan
Rp402.000,00
g) BD (Brochodilatasi) test
Per pasien/tindakan
Rp80.000,00
h) Contonius suction
Per pasien/tindakan
Rp80.000,00
i)
Bronchoskopy
Per pasien/tindakan
Rp865.000,00
j)
WSD
Per pasien/tindakan
Rp460.000,00
k) Bilas WSD
Per pasien/tindakan
Rp46.000,00
l)
TTB guide CT scan
Per pasien/tindakan
Rp604.000,00
m) Pleurodesis
Per pasien/tindakan
Rp201.000,00
n) Nebulizer
Per pasien/tindakan
Rp50.000,00
6)
Kebidanan
a) Partus spontan
-
Bidan
Per pasien/tindakan
Rp604.000,00
-
Dokter umum
Per pasien/tindakan
Rp724.000,00
-
Dokter spesialis
Per pasien/tindakan
Rp1.006.000,00
b) Partus patologis (sungsang,
EV/EF/VE, embriotomi)
-
Bidan (patologis sungsang)
Per pasien/tindakan
Rp805.000,00
-
Dokter umum
Per pasien/tindakan
Rp1.006.000,00
-
Dokter spesialis
Per pasien/tindakan
Rp1.409.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
c)
Persalinan dengan induksi
-
Bidan
Per pasien/tindakan
Rp684.000,00
-
Dokter umum
Per pasien/tindakan
Rp805.000,00
-
Dokter spesialis
Per pasien/tindakan
Rp1.307.000,00
d) Episiotomi/repair perineum
-
Grade II-III
Per pasien/tindakan
Rp301.000,00
-
Grade IV
Per pasien/tindakan
Rp604.000,00
e)
Eksplorasi vagina
Per pasien/tindakan
Rp301.000,00
f)
Manual plasenta
Per pasien/tindakan
Rp604.000,00
g) Jahit luka episiotomi (ulang)
Per pasien/tindakan
Rp604.000,00
h) Marsupialisasi/ekstirpasi kista
bartholini
Per pasien/tindakan
Rp724.000,00
i)
Operasi tumor jinak vulva
Per pasien/tindakan
Rp724.000,00
j)
Kuretase biasa (Sb inkomplit)
Per pasien/tindakan
Rp724.000,00
k) Kuretase sulit (mola, missetabortin,
sisa plasenta)
Per pasien/tindakan
Rp724.000,00
l)
Katerisasi kondiloma accuminata
(sedikit)
Per pasien/tindakan
Rp575.000,00
m) Insisi hematoma vulva
Per pasien/tindakan
Rp920.000,00
n) Hidrotubasi
Per pasien/tindakan
Rp402.000,00
o) Dilatase kuretase
Per pasien/tindakan
Rp1.006.000,00
p) Biopsi/ekstirpasi polip
Per pasien/tindakan
Rp201.000,00
q) Jasa medik dokter anesthesi
diruang kebidanan
Per pasien/tindakan
50% jasa
medik Dokter
kebidanan
7)
Dokter spesialis bedah orthopedi
a) Back slab
-
Lengan
Per pasien/tindakan
Rp301.000,00
-
Tungkai
Per pasien/tindakan
Rp402.000,00
b) Gibs sirkuler
-
Lengan
Per pasien/tindakan
Rp402.000,00
-
Tungkai
Per pasien/tindakan
Rp604.000,00
c)
Pasang skin traksi
-
Lengan
Per pasien/tindakan
Rp201.000,00
-
Tungkai
Per pasien/tindakan
Rp201.000,00
d) Traksi
Per pasien/tindakan
Rp402.000,00
8)
Tindakan Dokter spesialis jantung dan
pembuluh darah
a) Pasang pacu jantung sementara
(TPM)
Per pasien/tindakan
Rp2.875.000,00
b) Pasang pacu jantung permanen
(PPM)
Per pasien/tindakan
Rp3.450.000,00
c)
Pericardial tapping
Per pasien/tindakan
Rp2.875.000,00
9)
Tindakan Dokter spesialis neurologi
a) Electro enchephograph
Per pasien/tindakan
Rp480.000,00
b) Lumbal P
Per pasien/tindakan
Rp345.000,00
c)
Injeksi intra articular
Per pasien/tindakan
Rp160.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
9.
Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan
Medik Non Operatif dan Tindakan Kecil di
Rawat Inap Rumah Sakit Otorita Batam (ICU-
CVC-HCU)
HCU-CVC
a.
Akomodasi
Ruang rawat inap
Per pasien/hari
Rp600.000,00
b.
Visite dokter
1)
Spesialis
Per pasien/kunjungan
Rp145.000,00
2)
Umum (cito ruangan)
Per pasien/kunjungan
Rp80.000,00
3)
Cito visite dokter spesialis (datang ke
tempat)
2 (dua) kali
tarif visite
biasa
c.
Tindakan non operatif
1)
Tindakan BMP
Per pasien/tindakan
Rp463.000,00
2)
Tindakan lumbal punksi
Per pasien/tindakan
Rp314.000,00
3)
Punksi pleura / asites
Per pasien/tindakan
Rp241.000,00
4)
Haemodialisis
a) Laungsung
Per pasien/tindakan
Rp483.000,00
b) Reuse
Per pasien/tindakan
Rp580.000,00
5)
Transfusi ganti
Per pasien/tindakan
Rp862.000,00
6)
Fhototerapi/hari
Per pasien/tindakan
Rp150.000,00
7)
Vena seksi
Per pasien/tindakan
Rp386.000,00
8)
Pemasangan kanula vena sentral
(CVP)
Per pasien/tindakan
Rp500.000,00
9)
Pemasangan kanula vena perifer
dengan penyulit
Per pasien/tindakan
Rp341.000,00
10) Krikotirostomi
Per pasien/tindakan
Rp386.000,00
11) Resusitasi jantung paru (termasuk
intubasi)
Per pasien/tindakan
Rp443.000,00
a) Dokter umum (dokter ada di
tempat)
Per pasien/tindakan
Rp316.000,00
b) Dokter spesialis (dokter ada di
tempat)
Per pasien/tindakan
Rp431.000,00
12) Intubasi dengan teknik khusus
Per pasien/tindakan
Rp282.000,00
13) WSD
Per pasien/tindakan
Rp460.000,00
14) WSD multiple
Per pasien/tindakan
Rp644.000,00
15) Trakeotomi
Per pasien/tindakan
Rp1.159.000,00
16) EKG (Elektro Kardiografi)
Per pasien/tindakan
Rp35.000,00
17) TPM (Temporary Pace Maker)
Per pasien/tindakan
Rp2.875.000,00
18) Trombolisis
Per pasien/tindakan
Rp2.156.000,00
19) Pemberian kemoterapi (injeksi) kali
tindakan
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
20) Biopsi dengan tuntunan flouruscopy
Per pasien/tindakan
Rp322.000,00
21) Pemasangan umbilikal kateter
Per pasien/tindakan
Rp80.000,00
d.
Pemakaian alat
1)
Monitor EKG (per hari)
Per pasien/hari
Rp50.000,00
2)
Ventilator (per hari) dengan oksigen
Per pasien/hari
Rp450.000,00
3)
DC shock / kardiversi
Per pasien/hari
Rp100.000,00
4)
Pemakaian nebulizer per hari
Per pasien/hari
Rp63.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
5)
Pemakaian fototerapi per hari kecuali
ICU-CVCU
Per pasien/hari
Rp150.000,00
6)
TPM / Temporary Pace Maker (per
hari)
Per pasien/hari
Rp150.000,00
7)
Monitor per jam di luar ruang rawat
ICU/HCU
Per pasien/hari
Rp50.000,00
8)
Infus pump per hari
Per pasien/hari
Rp50.000,00
9)
Syringe pump per hari
Per pasien/hari
Rp50.000,00
10) Pulse oksimetri per hari
Per pasien/hari
Rp100.000,00
e.
Tindakan oleh dokter spesialis
1)
Dokter spesialis THT
Tindakan Sederhana
a) Telinga
-
Ekstraksi serumen
Per pasien/tindakan
Rp60.000,00
-
Cuci telinga
Per pasien/tindakan
Rp60.000,00
-
Tampon telinga
Per pasien/tindakan
Rp60.000,00
-
Ekstraksi benda asing di
telinga
Per pasien/tindakan
Rp115.000,00
-
Tes vestibulum kobrak
Per pasien/tindakan
Rp288.000,00
-
Audiometri nada murni
Per pasien/tindakan
Rp125.000,00
b) Hidung
-
Cuci hidung/nasal toilet
Per pasien/tindakan
Rp60.000,00
-
Tampon anterior sederhana
Per pasien/tindakan
Rp175.000,00
-
Angkat tampon anterior
Per pasien/tindakan
Rp115.000,00
-
Ekstraksi benda asing
Per pasien/tindakan
Rp145.000,00
c)
Tenggorok
-
Pengambilan sediaan apus
tenggorok
Per pasien/tindakan
Rp60.000,00
-
Ekstraksi benda asing
Per pasien/tindakan
Rp145.000,00
d) Tes alergi (Prick Test)
-
Jenis bahan ekstrak hirup (14
item)
Per pasien/tindakan
Rp288.000,00
-
Jenis bahan ekstrak makanan
(12 item)
Per pasien/tindakan
Rp288.000,00
-
Sekaligus jenis bahan ekstrak
hirup (14 item) dan jenis
bahan ekstrak makanan (12
item)
Per pasien/tindakan
Rp525.000,00
2)
Dokter spesialis mata
a) Angkat benang kornea
Per pasien/tindakan
Rp145.000,00
b) Angkat benang konjungtiva
Per pasien/tindakan
Rp72.000,00
c)
Angkat benang kelopak
Per pasien/tindakan
Rp48.000,00
d) Ekstraksi korpus alienum mata
(benda asing)
Per pasien/tindakan
Rp121.000,00
e)
Ganti verban
Per pasien/tindakan
Rp97.000,00
f)
Injeksi sub konjungtiva
Per pasien/tindakan
Rp72.000,00
g) Injeksi IM
Per pasien/tindakan
Rp24.000,00
h) Pengukuran tekanan suhu ocular
Per pasien/tindakan
Rp24.000,00
i)
Epilasi
Per pasien/tindakan
Rp103.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
j)
Test anel
Per pasien/tindakan
Rp86.000,00
3)
Dokter spesialis rehabilitasi medik
a) Latihan ringan
Per pasien/tindakan
Rp45.000,00
b) Latihan sedang
Per pasien/tindakan
Rp65.000,00
c)
Latihan berat
Per pasien/tindakan
Rp90.000,00
d) Latihan dengan alat
Per pasien/tindakan
Rp25.000,00
e)
Modalitas A
Per pasien/tindakan
Rp25.000,00
f)
Modalitas B
Per pasien/tindakan
Rp50.000,00
g) Intra articuler/steroid (per cc)
Per pasien/tindakan
Rp200.000,00
h) Nebulizer
Per pasien/tindakan
Rp187.000,00
4)
Dokter spesialis kulit dan kelamin
a) Pengambilan bubur jaringan
Per pasien/tindakan
Rp145.000,00
b) Biopsi
-
Punch Biopsi
Per pasien/tindakan
Rp241.000,00
-
Shave Biopsi
Per pasien/tindakan
Rp97.000,00
c)
Nekrotomi
Per pasien/tindakan
Rp241.000,00
5)
Dokter spesialis paru
a) Mantok test
Per pasien/tindakan
Rp48.000,00
b) Punksi pleura
Per pasien/tindakan
Rp314.000,00
c)
Biopsi kelenjar getah bening
Per pasien/tindakan
Rp266.000,00
d) Spirometri
Per pasien/tindakan
Rp169.000,00
e)
Biopsi pleura
Per pasien/tindakan
Rp604.000,00
f)
TTB (Tran Thorax Biopsi)
Per pasien/tindakan
Rp483.000,00
g) BD (Brochodilatasi) test
Per pasien/tindakan
Rp97.000,00
h) Contonius suction
Per pasien/tindakan
Rp97.000,00
i)
Bronchoskopy
Per pasien/tindakan
Rp1.038.000,00
j)
WSD
Per pasien/tindakan
Rp460.000,00
k) Bilas WSD
Per pasien/tindakan
Rp46.000,00
l)
TTB guide CT scan
Per pasien/tindakan
Rp724.000,00
m) Pleurodesis
Per pasien/tindakan
Rp241.000,00
n) Nebulizer
Per pasien/tindakan
Rp187.000,00
6)
Kebidanan
Hidrotubasi
Per pasien/tindakan
Rp241.000,00
f.
HCU
1)
Akomodasi
Ruang perawatan
Per pasien/hari
Rp450.000,00
2)
Visite dokter
a)
Spesialis
Per pasien/kunjungan
Rp146.000,00
b)
Umum (Cito Ruangan)
Per pasien/kunjungan
Rp80.000,00
c)
Cito visite dokter spesialis
Per pasien/kunjungan
2 (dua) kali
tarif visite
biasa
10. Tarif Kamar Rumah Sakit Otorita Batam
a.
Teratai
1)
Kelas III
Per pasien/hari
Rp70.000,00
2)
Isolasi
Per pasien/hari
Rp100.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
b.
Melati
1)
Kelas II
Per pasien/hari
Rp100.000,00
2)
Isolasi
Per pasien/hari
Rp300.000,00
c.
Anggrek
1)
Kelas I
Per pasien/hari
Rp300.000,00
2)
VIP
Per pasien/hari
Rp600.000,00
d.
Bougenville
1)
Kelas III
Per pasien/hari
Rp70.000,00
2)
Kelas II
Per pasien/hari
Rp100.000,00
3)
Kelas I
Per pasien/hari
Rp300.000,00
4)
Kelas I khusus
Per pasien/hari
Rp450.000,00
e.
Flamboyan
1)
Level I
Per pasien/hari
Rp100.000,00
2)
Level II
Per pasien/hari
Rp150.000,00
3)
Level III
Per pasien/hari
Rp200.000,00
f.
Mawar
1)
Kelas III
Per pasien/hari
Rp70.000,00
2)
Kelas II
Per pasien/hari
Rp100.000,00
3)
Kelas I
Per pasien/hari
Rp300.000,00
g.
HCU
Per pasien/hari
Rp450.000,00
h.
ICU-CVCU
Per pasien/hari
Rp600.000,00
11. Tarif Pelayanan Tindakan Operasi Rumah
Sakit Otorita Batam
a.
Tarif kelas III
1)
Pemakaian / sewa kamar operasi
a)
Operasi kecil
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp375.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp470.000,00
b)
Operasi sedang
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp375.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp470.000,00
c)
Operasi besar
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp375.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp470.000,00
d)
Operasi khusus
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp375.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp470.000,00
2)
Jasa medik operator
a)
Operasi kecil
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp420.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp525.000,00
b)
Operasi sedang
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp672.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp840.000,00
c)
Operasi besar
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp1.008.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp1.260.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
d)
Operasi khusus
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp1.344.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp1.680.000,00
b.
Tarif kelas II
1)
Pemakaian / sewa kamar operasi
a)
Operasi kecil
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp469.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp586.000,00
b)
Operasi sedang
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp469.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp586.000,00
c)
Operasi besar
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp469.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp586.000,00
d)
Operasi khusus
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp469.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp586.000,00
2)
Jasa medik operator
a)
Operasi kecil
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp630.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp788.000,00
b)
Operasi sedang
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp1.008.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp1.260.000,00
c)
Operasi besar
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp1.512.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp1.890.000,00
d)
Operasi khusus
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp2.016.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp2.520.000,00
c.
Tarif kelas I
1)
Pemakaian / sewa kamar operasi
a)
Operasi kecil
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp563.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp704.000,00
b)
Operasi sedang
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp563.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp704.000,00
c)
Operasi besar
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp563.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp704.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
d)
Operasi khusus
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp563.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp704.000,00
2)
Jasa medik operator
a)
Operasi kecil
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp735.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp919.000,00
b)
Operasi sedang
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp1.176.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp1.470.000,00
c)
Operasi besar
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp1.764.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp2.205.000,00
d)
Operasi khusus
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp2.352.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp2.940.000,00
d.
Tarif kelas I khusus (VIP)
1)
Pemakaian / sewa kamar operasi
a)
Operasi kecil
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp657.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp820.000,00
b)
Operasi sedang
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp657.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp820.000,00
c)
Operasi besar
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp657.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp820.000,00
d)
Operasi khusus
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp657.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp820.000,00
2)
Jasa medik operator
a)
Operasi kecil
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp840.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp1.050.000,00
b)
Operasi sedang
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp1.344.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp1.680.000,00
c)
Operasi besar
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp2.016.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp2.520.000,00
d)
Operasi khusus
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp2.688.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp3.360.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
e.
Tarif ICU-CVCU
1)
Pemakaian / sewa kamar operasi
a)
Operasi kecil
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp750.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp937.000,00
b)
Operasi sedang
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp750.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp937.000,00
c)
Operasi besar
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp750.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp937.000,00
d)
Operasi khusus
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp750.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp937.000,00
2)
Jasa medik operator
a)
Operasi kecil
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp1.050.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp1.312.000,00
b)
Operasi sedang
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp1.680.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp2.100.000,00
c)
Operasi besar
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp2.520.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp3.150.000,00
d)
Operasi khusus
-
Elektif
Per pasien/tindakan
Rp3.360.000,00
-
Cito
Per pasien/tindakan
Rp4.200.000,00
12. Tarif Pelayanan Anestesi Rumah Sakit Otorita
Batam
a.
Tarif tindakan kelas III
1)
Pemasangan kanula vena sentral
(CVP)
Per pasien/tindakan
Rp242.000,00
2)
Pemasangan kanula vena perifer
dengan penyulit
Per pasien/tindakan
Rp121.000,00
3)
Krikotirosomi
Per pasien/tindakan
Rp127.000,00
4)
Resusitasi jantung paru (termasuk
intubasi)
Per pasien/tindakan
Rp431.000,00
5)
Intubasi
Per pasien/tindakan
Rp80.000,00
6)
Intubasi dengan teknik khusus
Per pasien/tindakan
Rp198.000,00
7)
Penanggulangan nyeri persalinan
(painless labour) 50% Kls I Khusus
(konsultasi tinggi)
-
-
8)
Penanggulangan nyeri
Per pasien/tindakan
Rp150.000,00
9)
Pemasangan mini WSD
Per pasien/tindakan
Rp144.000,00
10) Tindakan pendamping
Per pasien/tindakan
Rp80.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
b.
Tarif tindakan kelas II
1)
Pemasangan kanula vena sentral
(CVP)
Per pasien/tindakan
Rp437.000,00
2)
Pemasangan kanula vena perifer
dengan penyulit
Per pasien/tindakan
Rp190.000,00
3)
Krikotirosomi
Per pasien/tindakan
Rp203.000,00
4)
Resusitasi jantung paru (termasuk
intubasi)
Per pasien/tindakan
Rp530.000,00
5)
Intubasi
Per pasien/tindakan
Rp80.000,00
6)
Intubasi dengan teknik khusus
Per pasien/tindakan
Rp276.000,00
7)
Penanggulangan nyeri persalinan
(painless labour) 50% Kls I Khusus
(konsultasi tinggi)
-
-
8)
Penanggulangan nyeri
Per pasien/tindakan
Rp190.000,00
9)
Pemasangan mini WSD
Per pasien/tindakan
Rp230.000,00
10) Tindakan pendamping
Per pasien/tindakan
Rp127.000,00
c.
Tarif tindakan kelas I
1)
Pemasangan kanula vena sentral
(CVP)
Per pasien/tindakan
Rp478.000,00
2)
Pemasangan kanula vena perifer
dengan penyulit
Per pasien/tindakan
Rp242.000,00
3)
Krikotirosomi
Per pasien/tindakan
Rp253.000,00
4)
Resusitasi jantung paru (termasuk
intubasi)
Per pasien/tindakan
Rp644.000,00
5)
Intubasi
Per pasien/tindakan
Rp161.000,00
6)
Intubasi dengan teknik khusus
Per pasien/tindakan
Rp403.000,00
7)
Penanggulangan nyeri persalinan
(painless labour) 50% Kls I Khusus
(konsultasi tinggi)
Per pasien/tindakan
Rp493.000,00
8)
Penanggulangan nyeri
Per pasien/tindakan
Rp242.000,00
9)
Pemasangan mini WSD
Per pasien/tindakan
Rp286.000,00
10) Tindakan pendamping
Per pasien/tindakan
Rp159.000,00
d.
Tarif tindakan kelas I khusus
1)
Pemasangan kanula vena sentral
(CVP)
Per pasien/tindakan
Rp592.000,00
2)
Pemasangan kanula vena perifer
dengan penyulit
Per pasien/tindakan
Rp299.000,00
3)
Krikotirosomi
Per pasien/tindakan
Rp317.000,00
4)
Resusitasi jantung paru (termasuk
intubasi)
Per pasien/tindakan
Rp754.000,00
5)
Intubasi
Per pasien/tindakan
Rp198.000,00
6)
Intubasi dengan teknik khusus
Per pasien/tindakan
Rp495.000,00
7)
Penanggulangan nyeri persalinan
(painless labour) 50% Kls I Khusus
(konsultasi tinggi)
Per pasien/tindakan
Rp493.000,00
8)
Penanggulangan nyeri
Per pasien/tindakan
Rp299.000,00
9)
Pemasangan mini WSD
Per pasien/tindakan
Rp356.000,00
10) Tindakan pendamping
Per pasien/tindakan
Rp198.000,00
e.
Tarif tindakan ICU-CVCU
1)
Pemasangan kanula vena sentral
(CVP)
Per pasien/tindakan
Rp713.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
2)
Pemasangan kanula vena perifer
dengan penyulit
Per pasien/tindakan
Rp357.000,00
3)
Krikotirosomi
Per pasien/tindakan
Rp380.000,00
4)
Resusitasi jantung paru (termasuk
intubasi)
Per pasien/tindakan
Rp862.000,00
5)
Intubasi
Per pasien/tindakan
Rp245.000,00
6)
Intubasi dengan teknik khusus
Per pasien/tindakan
Rp474.000,00
7)
Penanggulangan nyeri persalinan
(painless labour) 50% Kls I Khusus
(konsultasi tinggi)
Per pasien/tindakan
Rp493.000,00
8)
Penanggulangan nyeri
Per pasien/tindakan
Rp356.000,00
9)
Pemasangan mini WSD
Per pasien/tindakan
Rp428.000,00
10) Tindakan pendamping
Per pasien/tindakan
Rp242.000,00
13. Tarif Pemeriksaan Laboratorium Rumah Sakit
Otorita Batam
a.
Kelas III / Poliklinik
1)
Hematologi
a)
Darah rutin (HB, leukosit, LED,
DIFF)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.000,00
b)
Hemoglobin (HB)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp15.000,00
c)
Lekosit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp10.000,00
d)
LED
Per pasien/
pemeriksaan
Rp10.000,00
e)
Hitung jenis lekosit (DIFF)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp11.000,00
f)
Eritrosit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp10.000,00
g)
Trombosit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp11.000,00
h)
Hematokrit (HT/PCV)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp11.000,00
i)
Masa pendarahan (BT)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp15.000,00
j)
Masa pembekuan (CT)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp11.000,00
k)
Golongan darah
Per pasien/
pemeriksaan
Rp18.000,00
l)
Malaria
Per pasien/
pemeriksaan
Rp11.000,00
m) Morfologi darah
Per pasien/
pemeriksaan
Rp18.000,00
n)
BMP (pemeriksaan bahan)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
2)
Urinalisa
a)
Urin rutin (Prot, Red, Bil, Dll,
Sedimen)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp18.000,00
b)
Protein
Per pasien/
pemeriksaan
Rp10.000,00
c)
Reduksi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp10.000,00
d)
Bilirubin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp10.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
e)
Keton
Per pasien/
pemeriksaan
Rp10.000,00
f)
Urobilinogen
Per pasien/
pemeriksaan
Rp10.000,00
g)
B.J.
Per pasien/
pemeriksaan
Rp10.000,00
h)
P.H.
Per pasien/
pemeriksaan
Rp10.000,00
i)
Sedimen
Per pasien/
pemeriksaan
Rp10.000,00
j)
Protein Esbach
Per pasien/
pemeriksaan
Rp46.000,00
3)
Kimia darah
a)
LFT (lifer, fungsi tes)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp108.000,00
b)
SGOT/AST
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.500,00
c)
SGPT/ALT
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.500,00
d)
AP/ALP (alkali photphatasi)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.500,00
e)
Bilirubin total (BT)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp18.000,00
f)
Bilirubin direct (BD)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp18.000,00
g)
RFT (Renal Fungsi Test)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp108.000,00
h)
Ureum
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.500,00
i)
Creatinin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.500,00
j)
Asam urat (Urie Acid/AU)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp46.000,00
4)
Lemak
a)
Triglycerida (TG)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
b)
Cholesterol
Per pasien/
pemeriksaan
Rp67.000,00
c)
HDL Cholesterol
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
d)
LDL Cholesterol
Per pasien/
pemeriksaan
Rp46.000,00
e)
Protein total/TP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp28.000,00
f)
Albumin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp46.000,00
5)
Enzim jantung
a)
LDH
Per pasien/
pemeriksaan
Rp139.000,00
b)
HBDH
Per pasien/
pemeriksaan
Rp93.000,00
c)
CK-Nac/CK
Per pasien/
pemeriksaan
Rp67.000,00
d)
CK-MB
Per pasien/
pemeriksaan
Rp67.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
6)
Gula darah:
a)
GDS - Gula Darah Sewaktu
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.500,00
b)
GDN (Gula Darah Nucter)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.500,00
c)
2JPP (2 Jam Setelah Makan)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.500,00
d)
Kurve gula darah (3x tes)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp110.000,00
e)
GTT (Glucoe Tolerant Test) x 6
Per pasien/
pemeriksaan
Rp222.000,00
f)
Amylase
Per pasien/
pemeriksaan
Rp223.000,00
g)
Lipase
Per pasien/
pemeriksaan
Rp133.500,00
h)
Gamma GT
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
7)
Imunologi dan Serologi
a)
Widal
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
b)
RF (Rhamathoid Factor)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.500,00
8)
ASTO
Per pasien/
pemeriksaan
Rp46.000,00
9)
CRP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp46.000,00
10) VDRL
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.500,00
11) HIV (Immuno Casseta)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp83.000,00
12) HBSAG
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
13) Anti-HBSAG
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
14) Tes kehamilan
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.500,00
15) Mikrobiologi
a)
SEKRET (Gram/Sederhana)
(Vagina, Urethra, Mata)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp19.000,00
b)
SWAB (tenggorok)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp19.000,00
c)
BTA-SPUTUM
Per pasien/
pemeriksaan
Rp28.000,00
d)
BTA-Kulit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp28.000,00
e)
Jamur
Per pasien/
pemeriksaan
Rp19.000,00
16) Feses
a)
Feses rutin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp25.000,00
b)
Darah samar
Per pasien/
pemeriksaan
Rp23.000,00
17) Sperma alnalisa
Per pasien/
pemeriksaan
Rp42.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
18) Elektrolit (Na, K, Cl)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp139.000,00
19) Gas darah (astrop)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp139.000,00
20) LCS (cairan otak)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp93.000,00
21) Transudat dan Eksudat
Per pasien/
pemeriksaan
Rp93.000,00
22) Lain-lain
a)
ICT Malaria
Per pasien/
pemeriksaan
Rp96.000,00
b)
ICT TB (Tuberkulose)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp114.000,00
c)
Dengue Blood
Per pasien/
pemeriksaan
Rp180.000,00
d)
Anti HCV
Per pasien/
pemeriksaan
Rp90.000,00
e)
Narkoba
Per pasien/
pemeriksaan
Rp210.000,00
f)
Bartiburat
Per pasien/
pemeriksaan
Rp32.000,00
g)
Benzodiazepin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp32.000,00
h)
Canabinoid
Per pasien/
pemeriksaan
Rp32.000,00
i)
Cocain
Per pasien/
pemeriksaan
Rp32.000,00
j)
Creatinin clearance
Per pasien/
pemeriksaan
Rp28.000,00
k)
HIV Mikroelisa
Per pasien/
pemeriksaan
Rp71.000,00
l)
HIV per paket
Per pasien/
pemeriksaan
Rp227.000,00
m) Methamphetamin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp32.000,00
n)
Opiat marphine
Per pasien/
pemeriksaan
Rp32.000,00
o)
Calsium darah
Per pasien/
pemeriksaan
Rp38.000,00
b.
Kelas II
1)
Hematologi
a)
Darah rutin (HB, leukosit, LED,
DIFF)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp43.000,00
b)
Hemoglobin (HB)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp17.000,00
c)
Lekosit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp12.000,00
d)
LED
Per pasien/
pemeriksaan
Rp12.000,00
e)
Hitung jenis lekosit (DIFF)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
f)
Eritrosit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp12.000,00
g)
Trombosit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
h)
Hematokrit (HT/PCV)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
i)
Masa pendarahan (BT)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp17.000,00
j)
Masa pembekuan (CT)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
k)
Golongan darah
Per pasien/
pemeriksaan
Rp21.000,00
l)
Malaria
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
m) Morfologi darah
Per pasien/
pemeriksaan
Rp21.000,00
n)
BMP (pemeriksaan bahan)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
2)
Urinalisa
a)
Urin rutin (Prot, Red, Bil, Dll,
Sedimen)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp21.000,00
b)
Protein
Per pasien/
pemeriksaan
Rp12.000,00
c)
Reduksi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp12.000,00
d)
Bilirubin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp12.000,00
e)
Keton
Per pasien/
pemeriksaan
Rp12.000,00
f)
Urobilinogen
Per pasien/
pemeriksaan
Rp12.000,00
g)
B.J.
Per pasien/
pemeriksaan
Rp12.000,00
h)
P.H.
Per pasien/
pemeriksaan
Rp12.000,00
i)
Sedimen
Per pasien/
pemeriksaan
Rp12.000,00
j)
Protein Esbach
Per pasien/
pemeriksaan
Rp53.000,00
3)
Kimia darah
a)
LFT (lifer, fungsi tes)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp125.000,00
b)
SGOT/AST
Per pasien/
pemeriksaan
Rp43.000,00
c)
SGPT/ALT
Per pasien/
pemeriksaan
Rp43.000,00
d)
AP/ALP (alkali photphatasi)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp43.000,00
e)
Bilirubin total (BT)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp21.000,00
f)
Bilirubin direct (BD)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp21.000,00
g)
RFT (Renal Fungsi Test)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp125.000,00
h)
Ureum
Per pasien/
pemeriksaan
Rp43.000,00
i)
Creatinin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp43.000,00
j)
Asam urat (Urie Acid/AU)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp53.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
4)
Lemak
a)
Triglycerida (TG)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
b)
Cholesterol
Per pasien/
pemeriksaan
Rp77.000,00
c)
HDL Cholesterol
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
d)
LDL Cholesterol
Per pasien/
pemeriksaan
Rp53.000,00
e)
Protein total/TP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp32.000,00
f)
Albumin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp53.000,00
5)
Enzim jantung
a)
LDH
Per pasien/
pemeriksaan
Rp160.000,00
b)
HBDH
Per pasien/
pemeriksaan
Rp106.000,00
c)
CK-Nac/CK
Per pasien/
pemeriksaan
Rp77.000,00
d)
CK-MB
Per pasien/
pemeriksaan
Rp77.000,00
6)
Gula darah
a)
GDS - Gula Darah Sewaktu
Per pasien/
pemeriksaan
Rp43.000,00
b)
GDN (Gula Darah Nucter)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp43.000,00
c)
2JPP (2 Jam Setelah Makan)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp43.000,00
d)
Kurve gula darah (3x tes)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp127.000,00
e)
GTT (Glucoe Tolerant Test) x 6
Per pasien/
pemeriksaan
Rp255.000,00
f)
Amylase
Per pasien/
pemeriksaan
Rp257.000,00
g)
Lipase
Per pasien/
pemeriksaan
Rp153.500,00
h)
Gamma GT
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
7)
Imunologi dan Serologi
a)
Widal
Per pasien/
pemeriksaan
Rp76.000,00
b)
RF (Rhamathoid Factor)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp43.000,00
c)
ASTO
Per pasien/
pemeriksaan
Rp53.000,00
d)
CRP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp53.000,00
e)
VDRL
Per pasien/
pemeriksaan
Rp43.000,00
f)
HIV (Immuno Casseta)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp95.000,00
g)
HBSAG
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
h)
Anti-HBSAG
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
i)
Tes kehamilan
Per pasien/
pemeriksaan
Rp43.000,00
8)
Mikrobiologi
a)
SEKRET (Gram/Sederhana)
(Vagina, Urethra, Mata)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp21.000,00
b)
SWAB (tenggorok)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp21.000,00
c)
BTA-SPUTUM
Per pasien/
pemeriksaan
Rp32.000,00
d)
BTA-Kulit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp32.000,00
e)
Jamur
Per pasien/
pemeriksaan
Rp21.000,00
9)
Feses
a)
Feses rutin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp29.000,00
b)
Darah samar
Per pasien/
pemeriksaan
Rp26.000,00
c)
Sperma alnalisa
Per pasien/
pemeriksaan
Rp48.000,00
d)
Elektrolit (Na, K, Cl)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp160.000,00
e)
Gas darah (astrop)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp160.000,00
f)
LCS (cairan otak)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp106.000,00
g)
Transudat dan Eksudat
Per pasien/
pemeriksaan
Rp106.000,00
10) Lain-lain
a)
ICT Malaria
Per pasien/
pemeriksaan
Rp110.000,00
b)
ICT TB (Tuberkulose)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp131.000,00
c)
Dengue Blood
Per pasien/
pemeriksaan
Rp207.000,00
d)
Anti HCV
Per pasien/
pemeriksaan
Rp103.000,00
e)
Narkoba
Per pasien/
pemeriksaan
Rp241.000,00
f)
Bartiburat
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.000,00
g)
Benzodiazepin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.000,00
h)
Canabinoid
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.000,00
i)
Cocain
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.000,00
j)
Creatinin clearance
Per pasien/
pemeriksaan
Rp32.000,00
k)
HIV Mikroelisa
Per pasien/
pemeriksaan
Rp82.000,00
l)
HIV per paket
Per pasien/
pemeriksaan
Rp261.000,00
m) Methamphetamin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
n)
Opiat marphine
Per pasien/
pemeriksaan
Rp37.000,00
o)
Calsium darah
Per pasien/
pemeriksaan
Rp44.000,00
c.
Kelas I
1)
Hematologi
a)
Darah rutin (HB, leukosit, LED,
DIFF)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
b)
Hemoglobin (HB)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp18.000,00
c)
Lekosit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
d)
LED
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
e)
Hitung jenis lekosit (DIFF)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
f)
Eritrosit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
g)
Trombosit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
h)
Hematokrit (HT/PCV)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
i)
Masa pendarahan (BT)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp18.000,00
j)
Masa pembekuan (CT)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
k)
Golongan darah
Per pasien/
pemeriksaan
Rp22.000,00
l)
Malaria
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
m) Morfologi darah
Per pasien/
pemeriksaan
Rp22.000,00
n)
BMP (pemeriksaan bahan)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
2)
Urinalisa
a)
Urin rutin (Prot, Red, Bil, Dll,
Sedimen)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp22.000,00
b)
Protein
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
c)
Reduksi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
d)
Bilirubin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
e)
Keton
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
f)
Urobilinogen
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
g)
B.J.
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
h)
P.H.
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
i)
Sedimen
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
j)
Protein Esbach
Per pasien/
pemeriksaan
Rp55.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
3)
Kimia darah
a)
LFT (lifer, fungsi tes)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp130.000,00
b)
SGOT/AST
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
c)
SGPT/ALT
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
d)
AP/ALP (alkali photphatasi)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
e)
Bilirubin total (BT)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp22.000,00
f)
Bilirubin direct (BD)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp22.000,00
g)
RFT (Renal Fungsi Test)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp130.000,00
h)
Ureum
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
i)
Creatinin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
j)
Asam urat (Urie Acid/AU)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp55.000,00
4)
Lemak
a)
Triglycerida (TG)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
b)
Cholesterol
Per pasien/
pemeriksaan
Rp80.000,00
c)
HDL Cholesterol
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
d)
LDL Cholesterol
Per pasien/
pemeriksaan
Rp55.000,00
e)
Protein total/TP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp34.000,00
f)
Albumin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp55.000,00
5)
Enzim jantung
a)
LDH
Per pasien/
pemeriksaan
Rp167.000,00
b)
HBDH
Per pasien/
pemeriksaan
Rp111.000,00
c)
CK-Nac/CK
Per pasien/
pemeriksaan
Rp80.000,00
d)
CK-MB
Per pasien/
pemeriksaan
Rp80.000,00
6)
Gula darah
a)
GDS - Gula Darah Sewaktu
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
b)
GDN (Gula Darah Nucter)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
c)
2JPP (2 Jam Setelah Makan)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
d)
Kurve gula darah (3x tes)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp133.000,00
e)
GTT (Glucoe Tolerant Test) x 6
Per pasien/
pemeriksaan
Rp266.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
f)
Amylase
Per pasien/
pemeriksaan
Rp268.000,00
g)
Lipase
Per pasien/
pemeriksaan
Rp160.000,00
h)
Gamma GT
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
7)
Imunologi dan Serologi
a)
Widal
Per pasien/
pemeriksaan
Rp79.000,00
b)
RF (Rhamathoid Factor)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
c)
ASTO
Per pasien/
pemeriksaan
Rp55.000,00
d)
CRP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp55.000,00
e)
VDRL
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
f)
HIV (Immuno Casseta)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp100.000,00
g)
HBSAG
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
h)
Anti-HBSAG
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
i)
Tes kehamilan
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
8)
Mikrobiologi
a)
SEKRET (Gram/Sederhana)
(Vagina, Urethra, Mata)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp23.000,00
b)
SWAB (tenggorok)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp23.000,00
c)
BTA-SPUTUM
Per pasien/
pemeriksaan
Rp34.000,00
d)
BTA-Kulit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp34.000,00
e)
Jamur
Per pasien/
pemeriksaan
Rp23.000,00
9)
Feses
a)
Feses rutin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp31.000,00
b)
Darah samar
Per pasien/
pemeriksaan
Rp28.000,00
10) Sperma alnalisa
Per pasien/
pemeriksaan
Rp51.000,00
11) Elektrolit (Na, K, Cl)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp167.000,00
12) Gas darah (astrop)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp167.000,00
13) LCS (cairan otak)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp111.000,00
14) Transudat dan Eksudat
Per pasien/
pemeriksaan
Rp111.000,00
15) Lain-lain
a)
ICT Malaria
Per pasien/
pemeriksaan
Rp115.000,00
b)
ICT TB (Tuberkulose)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp137.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
16) Dengue Blood
Per pasien/
pemeriksaan
Rp216.000,00
17) Anti HCV
Per pasien/
pemeriksaan
Rp108.000,00
18) Narkoba
Per pasien/
pemeriksaan
Rp252.000,00
19) Bartiburat
Per pasien/
pemeriksaan
Rp39.000,00
20) Benzodiazepin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp39.000,00
21) Canabinoid
Per pasien/
pemeriksaan
Rp39.000,00
22) Cocain
Per pasien/
pemeriksaan
Rp39.000,00
23) Creatinin clearance
Per pasien/
pemeriksaan
Rp34.000,00
24) HIV Mikroelisa
Per pasien/
pemeriksaan
Rp85.000,00
25) HIV per paket
Per pasien/
pemeriksaan
Rp272.000,00
26) Methamphetamin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp39.000,00
27) Opiat marphine
Per pasien/
pemeriksaan
Rp39.000,00
28) Calsium darah
Per pasien/
pemeriksaan
Rp46.000,00
d.
VIP/HCU/ICU
1)
Hematologi
a)
Darah rutin (HB, leukosit, LED,
DIFF)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp46.000,00
b)
Hemoglobin (HB)
Per pasien/pemeriksaan
Rp20.000,00
c)
Lekosit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
d)
LED
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
e)
Hitung jenis lekosit (DIFF)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp15.000,00
f)
Eritrosit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
g)
Trombosit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp15.000,00
h)
Hematokrit (HT/PCV)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp15.000,00
i)
Masa pendarahan (BT)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp20.000,00
j)
Masa pembekuan (CT)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp15.000,00
k)
Golongan darah
Per pasien/
pemeriksaan
Rp24.000,00
l)
Malaria
Per pasien/
pemeriksaan
Rp15.000,00
m) Morfologi darah
Per pasien/
pemeriksaan
Rp24.000,00
n)
BMP (pemeriksaan bahan)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
2)
Urinalisa
a)
Urin rutin (Prot, Red, Bil, Dll,
Sedimen)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp24.000,00
b)
Protein
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
c)
Reduksi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
d)
Bilirubin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
e)
Keton
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
f)
Urobilinogen
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
g)
B.J.
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
h)
P.H.
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
i)
Sedimen
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
j)
Protein Esbach
Per pasien/
pemeriksaan
Rp57.000,00
3)
Kimia darah
a)
LFT (lifer, fungsi tes)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp135.000,00
b)
SGOT/AST
Per pasien/
pemeriksaan
Rp47.000,00
c)
SGPT/ALT
Per pasien/
pemeriksaan
Rp47.000,00
d)
AP/ALP (alkali photphatasi)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp47.000,00
e)
Bilirubin total (BT)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp24.000,00
f)
Bilirubin direct (BD)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp24.000,00
g)
RFT (Renal Fungsi Test)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp135.000,00
h)
Ureum
Per pasien/
pemeriksaan
Rp47.000,00
i)
Creatinin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp47.000,00
j)
Asam urat (Urie Acid/AU)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp57.000,00
4)
Lemak
a)
Triglycerida (TG)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
b)
Cholesterol
Per pasien/
pemeriksaan
Rp83.500,00
c)
HDL Cholesterol
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
d)
LDL Cholesterol
Per pasien/
pemeriksaan
Rp57.000,00
e)
Protein total/TP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp36.000,00
f)
Albumin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp57.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
5)
Enzim jantung
a)
LDH
Per pasien/
pemeriksaan
Rp174.000,00
b)
HBDH
Per pasien/
pemeriksaan
Rp116.000,00
c)
CK-Nac/CK
Per pasien/
pemeriksaan
Rp85.000,00
d)
CK-MB
Per pasien/
pemeriksaan
Rp85.000,00
6)
Gula darah
a)
GDS - Gula Darah Sewaktu
Per pasien/
pemeriksaan
Rp47.000,00
b)
GDN (Gula Darah Nucter)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp47.000,00
c)
2JPP (2 Jam Setelah Makan)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp47.000,00
d)
Kurve gula darah (3x tes)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp138.000,00
e)
GTT (Glucoe Tolerant Test) x 6
Per pasien/
pemeriksaan
Rp277.000,00
f)
Amylase
Per pasien/
pemeriksaan
Rp279.000,00
g)
Lipase
Per pasien/
pemeriksaan
Rp167.000,00
h)
Gamma GT
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
7)
Imunologi dan Serologi
a)
Widal
Per pasien/
pemeriksaan
Rp83.000,00
b)
RF (Rhamathoid Factor)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp46.500,00
c)
ASTO
Per pasien/
pemeriksaan
Rp57.000,00
d)
CRP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp57.000,00
e)
VDRL
Per pasien/
pemeriksaan
Rp46.500,00
f)
HIV (Immuno Casseta)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp105.000,00
g)
HBSAG
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
h)
Anti-HBSAG
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
i)
Tes kehamilan
Per pasien/
pemeriksaan
Rp46.500,00
8)
Mikrobiologi
a)
SEKRET (Gram/Sederhana)
(Vagina, Urethra, Mata)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp25.000,00
b)
SWAB (tenggorok)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp25.000,00
c)
BTA-SPUTUM
Per pasien/
pemeriksaan
Rp36.000,00
d)
BTA-Kulit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp36.000,00
e)
Jamur
Per pasien/
pemeriksaan
Rp25.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
9)
Feses
a)
Feses rutin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp33.000,00
b)
Darah samar
Per pasien/
pemeriksaan
Rp30.000,00
10) Sperma alnalisa
Per pasien/
pemeriksaan
Rp53.000,00
11) Elektrolit (Na, K, Cl)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp174.000,00
12) Gas darah (astrop)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp174.000,00
13) LCS (cairan otak)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp116.000,00
14) Transudat dan Eksudat
Per pasien/p
emeriksaan
Rp116.000,00
15) Lain-lain
a)
ICT Malaria
Per pasien/
pemeriksaan
Rp120.000,00
b)
ICT TB (Tuberkulose)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp143.000,00
c)
Dengue Blood
Per pasien/
pemeriksaan
Rp225.000,00
d)
Anti HCV
Per pasien/
pemeriksaan
Rp113.000,00
e)
Narkoba
Per pasien/
pemeriksaan
Rp263.000,00
f)
Bartiburat
Per pasien/
pemeriksaan
Rp42.000,00
g)
Benzodiazepin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp42.000,00
h)
Canabinoid
Per pasien/
pemeriksaan
Rp42.000,00
i)
Cocain
Per pasien/
pemeriksaan
Rp42.000,00
j)
Creatinin clearance
Per pasien/
pemeriksaan
Rp35.000,00
k)
HIV Mikroelisa
Per pasien/
pemeriksaan
Rp90.000,00
l)
HIV per paket
Per pasien/
pemeriksaan
Rp384.000,00
m) Methamphetamin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp40.000,00
n)
Opiat marphine
Per pasien/
pemeriksaan
Rp40.000,00
o)
Calsium darah
Per pasien/
pemeriksaan
Rp48.000,00
e.
IGD/CITO
1)
Hematologi
a)
Darah rutin (HB, leukosit, LED,
DIFF)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
b)
Hemoglobin (HB)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp18.000,00
c)
Lekosit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
d)
LED
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
e)
Hitung jenis lekosit (DIFF)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
f)
Eritrosit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
g)
Trombosit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
h)
Hematokrit (HT/PCV)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
i)
Masa pendarahan (BT)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp18.000,00
j)
Masa pembekuan (CT)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
k)
Golongan darah
Per pasien/
pemeriksaan
Rp22.000,00
l)
Malaria
Per pasien/
pemeriksaan
Rp14.000,00
m) Morfologi darah
Per pasien/
pemeriksaan
Rp22.000,00
n)
BMP (pemeriksaan bahan)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
2)
Urinalisa
a)
Urin rutin (Prot, Red, Bil, Dll,
Sedimen)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp22.000,00
b)
Protein
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
c)
Reduksi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
d)
Bilirubin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
e)
Keton
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
f)
Urobilinogen
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
g)
B.J.
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
h)
P.H.
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
i)
Sedimen
Per pasien/
pemeriksaan
Rp13.000,00
j)
Protein Esbach
Per pasien/
pemeriksaan
Rp55.000,00
3)
Kimia darah
a)
LFT (lifer, fungsi tes)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp130.000,00
b)
SGOT/AST
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
c)
SGPT/ALT
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
d)
AP/ALP (alkali photphatasi)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
e)
Bilirubin total (BT)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp22.000,00
f)
Bilirubin direct (BD)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp22.000,00
g)
RFT (Renal Fungsi Test)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp130.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
h)
Ureum
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
i)
Creatinin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
4)
Asam urat (Urie Acid/AU)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp55.000,00
5)
Lemak:
a)
Triglycerida (TG)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
b)
Cholesterol
Per pasien/
pemeriksaan
Rp80.000,00
c)
HDL Cholesterol
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
d)
LDL Cholesterol
Per pasien/
pemeriksaan
Rp55.000,00
e)
Protein total/TP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp34.000,00
f)
Albumin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp55.000,00
6)
Enzim jantung:
a)
LDH
Per pasien/
pemeriksaan
Rp167.000,00
b)
HBDH
Per pasien/
pemeriksaan
Rp111.000,00
c)
CK-Nac/CK
Per pasien/
pemeriksaan
Rp80.000,00
d)
CK-MB
Per pasien/
pemeriksaan
Rp80.000,00
7)
Gula darah:
a)
GDS - Gula Darah Sewaktu
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
b)
GDN (Gula Darah Nucter)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
c)
2JPP (2 Jam Setelah Makan)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
d)
Kurve gula darah (3x tes)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp133.000,00
e)
GTT (Glucoe Tolerant Test) x 6
Per pasien/
pemeriksaan
Rp266.000,00
f)
Amylase
Per pasien/
pemeriksaan
Rp268.000,00
g)
Lipase
Per pasien/
pemeriksaan
Rp160.000,00
h)
Gamma GT
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
8)
Imunologi dan Serologi
a)
Widal
Per pasien/
pemeriksaan
Rp79.000,00
b)
RF (Rhamathoid Factor)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
c)
ASTO
Per pasien/
pemeriksaan
Rp55.000,00
d)
CRP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp55.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
e)
VDRL
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
f)
HIV (Immuno Casseta)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp100.000,00
g)
HBSAG
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
h)
Anti-HBSAG
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
i)
Tes kehamilan
Per pasien/
pemeriksaan
Rp45.000,00
9)
Mikrobiologi
a)
SEKRET (Gram/Sederhana)
(Vagina, Urethra, Mata)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp23.000,00
b)
SWAB (tenggorok)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp23.000,00
c)
BTA-SPUTUM
Per pasien/
pemeriksaan
Rp34.000,00
d)
BTA-Kulit
Per pasien/
pemeriksaan
Rp34.000,00
e)
Jamur
Per pasien/
pemeriksaan
Rp23.000,00
10) Feses
a)
Feses rutin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp31.000,00
b)
Darah samar
Per pasien/
pemeriksaan
Rp28.000,00
11) Sperma alnalisa
Per pasien/
pemeriksaan
Rp51.000,00
12) Elektrolit (Na, K, Cl)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp167.000,00
13) Gas darah (astrop)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp167.000,00
14) LCS (cairan otak)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp111.000,00
15) Transudat dan Eksudat
Per pasien/
pemeriksaan
Rp111.000,00
16) Lain-lain
a)
ICT Malaria
Per pasien/
pemeriksaan
Rp115.000,00
b)
ICT TB (Tuberkulose)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp137.000,00
c)
Dengue Blood
Per pasien/
pemeriksaan
Rp216.000,00
d)
Anti HCV
Per pasien/
pemeriksaan
Rp108.000,00
e)
Narkoba
Per pasien/
pemeriksaan
Rp252.000,00
f)
Bartiburat
Per pasien/
pemeriksaan
Rp39.000,00
g)
Benzodiazepin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp39.000,00
h)
Canabinoid
Per pasien/
pemeriksaan
Rp39.000,00
i)
Cocain
Per pasien/
pemeriksaan
Rp39.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
j)
Creatinin clearance
Per pasien/
pemeriksaan
Rp34.000,00
k)
HIV Mikroelisa
Per pasien/
pemeriksaan
Rp85.000,00
l)
HIV per paket
Per pasien/
pemeriksaan
Rp272.000,00
m) Methamphetamin
Per pasien/
pemeriksaan
Rp39.000,00
n)
Opiat marphine
Per pasien/
pemeriksaan
Rp39.000,00
o)
Calsium darah
Per pasien/
pemeriksaan
Rp46.000,00
14. Tarif Pemeriksaan Radiologi Rumah Sakit
Otorita Batam
a.
Kelas III/Poliklinik
1)
Thorax AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
2)
Thorax lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
3)
Thorax lordotic
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
4)
Orbita ape
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
5)
Orbita lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
6)
Schadel AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
7)
Schadel lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
8)
Panoramic
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
9)
Mandi bula AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
10) Mandi bula lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
11) Maxilla AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
12) Maxilla lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
13) Water’s
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
14) Caldwell
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
15) Nasal AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
16) Nasal AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
17) Mastoid-Stenuer’s
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
18) Schuller
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
19) Lumbo sacral AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
20) Lumbo sacral lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
21) Lumbo sacral oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
22) Pelvic AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
23) Pelvic lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
24) Pelvic oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
25) Thoraco lumbal AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
26) Thoraco lumbal lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
27) Thoraco lumbal oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
28) Cervical AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
29) Cervical lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
30) Cervical oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
31) Clavicula AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
32) Scapula AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
33) Scapula lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
34) Shoulder joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
35) Humerus AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
36) Elbow joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
37) Antebrachi AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
38) Wrist joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
39) Manus AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
40) Femur AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
41) Genu AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
42) Cruris AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
43) Ankle joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
44) Pedis AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
45) Calcaneus AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp56.000,00
46) BNO AP (polos)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp65.000,00
47) BNO lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp60.000,00
48) Abdomen 3 posisi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp194.500,00
49) Atresia ani
Per pasien/
pemeriksaan
Rp194.500,00
50) Cor analisa
Per pasien/
pemeriksaan
Rp240.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
51) Oesophagus
Per pasien/
pemeriksaan
Rp240.000,00
52) OMD
Per pasien/
pemeriksaan
Rp240.000,00
53) Colon in loop
Per pasien/
pemeriksaan
Rp398.000,00
54) IVP (tambah obat)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp370.000,00
55) Uretrografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp253.000,00
56) Cystografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp277.000,00
57) Uretrocystografy bipolar
Per pasien/
pemeriksaan
Rp480.000,00
58) Barium meal/Appendicogram
Per pasien/
pemeriksaan
Rp397.000,00
59) Barium follow through
Per pasien/
pemeriksaan
Rp280.000,00
60) Fistulografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp320.000,00
61) HSG
Per pasien/
pemeriksaan
Rp320.000,00
62) Sialografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp320.000,00
b.
Kelas II
1)
Thorax AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
2)
Thorax lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
3)
Thorax lordotic
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
4)
Orbita ape
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
5)
Orbita lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
6)
Schadel AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
7)
Schadel lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
8)
Panoramic
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
9)
Mandi bula AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
10) Mandi bula lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
11) Maxilla AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
12) Maxilla lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
13) Water’s
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
14) Caldwell
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
15) Nasal AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
16) Nasal AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
17) Mastoid-Stenuer’s
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
18) Schuller
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
19) Lumbo sacral AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
20) Lumbo sacral lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
21) Lumbo sacral oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
22) Pelvic AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
23) Pelvic lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
24) Pelvic oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
25) Thoraco lumbal AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
26) Thoraco lumbal lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
27) Thoraco lumbal oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
28) Cervical AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
29) Cervical lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
30) Cervical oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
31) Clavicula AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
32) Scapula AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
33) Scapula lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
34) Shoulder joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
35) Humerus AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
36) Elbow joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
37) Antebrachi AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
38) Wrist joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
39) Manus AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
40) Femur AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
41) Genu AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
42) Cruris AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
43) Ankle joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
44) Pedis AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
45) Calcaneus AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp63.000,00
46) BNO AP (polos)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
47) BNO lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
48) Abdomen 3 posisi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp224.000,00
49) Atresia ani
Per pasien/
pemeriksaan
Rp224.000,00
50) Cor analisa
Per pasien/
pemeriksaan
Rp276.000,00
51) Oesophagus
Per pasien/
pemeriksaan
Rp276.000,00
52) OMD
Per pasien/
pemeriksaan
Rp276.000,00
53) Colon in loop
Per pasien/
pemeriksaan
Rp457.000,00
54) IVP (tambah obat)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp425.000,00
55) Uretrografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp291.000,00
56) Cystografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp319.000,00
57) Uretrocystografy bipolar
Per pasien/
pemeriksaan
Rp552.000,00
58) Barium meal/Appendicogram
Per pasien/
pemeriksaan
Rp457.000,00
59) Barium follow through
Per pasien/
pemeriksaan
Rp322.000,00
60) Fistulografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp368.000,00
61) HSG
Per pasien/
pemeriksaan
Rp368.000,00
62) Sialografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp368.000,00
c.
Kelas I
1)
Thorax AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
2)
Thorax lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
3)
Thorax lordotic
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
4)
Orbita ape
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
5)
Orbita lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
6)
Schadel AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
7)
Schadel lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
8)
Panoramic
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
9)
Mandi bula AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
10) Mandi bula lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
11) Maxilla AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
12) Maxilla lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
13) Water’s
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
14) Caldwell
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
15) Nasal AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
16) Nasal AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
17) Mastoid-Stenuer’s
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
18) Schuller
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
19) Lumbo sacral AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
20) Lumbo sacral lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
21) Lumbo sacral oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
22) Pelvic AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
23) Pelvic lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
24) Pelvic oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
25) Thoraco lumbal AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
26) Thoraco lumbal lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
27) Thoraco lumbal oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
28) Cervical AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
29) Cervical lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
30) Cervical oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
31) Clavicula AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
32) Scapula AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
33) Scapula lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
34) Shoulder joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
35) Humerus AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
36) Elbow joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
37) Antebrachi AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
38) Wrist joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
39) Manus AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
40) Femur AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
41) Genu AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
42) Cruris AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
43) Ankle joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
44) Pedis AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
45) Calcaneus AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
46) BNO AP (polos)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
47) BNO lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp72.000,00
48) Abdomen 3 posisi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp233.500,00
49) Atresia ani
Per pasien/
pemeriksaan
Rp233.500,00
50) Cor analisa
Per pasien/
pemeriksaan
Rp288.000,00
51) Oesophagus
Per pasien/
pemeriksaan
Rp288.000,00
52) OMD
Per pasien/
pemeriksaan
Rp288.000,00
53) Colon in loop
Per pasien/
pemeriksaan
Rp477.000,00
54) IVP (tambah obat)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp444.000,00
55) Uretrografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp304.000,00
56) Cystografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp333.000,00
57) Uretrocystografy bipolar
Per pasien/
pemeriksaan
Rp576.000,00
58) Barium meal/Appendicogram
Per pasien/
pemeriksaan
Rp477.000,00
59) Barium follow through
Per pasien/
pemeriksaan
Rp336.000,00
60) Fistulografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp384.000,00
61) HSG
Per pasien/
pemeriksaan
Rp384.000,00
62) Sialografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp384.000,00
d.
VIP/ICU/HCU
1)
Thorax AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
2)
Thorax lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
3)
Thorax lordotic
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
4)
Orbita ape
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
5)
Orbita lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
6)
Schadel AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
7)
Schadel lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
8)
Panoramic
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
9)
Mandi bula AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
10) Mandi bula lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
11) Maxilla AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
12) Maxilla lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
13) Water’s
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
14) Caldwell
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
15) Nasal AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
16) Nasal AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
17) Mastoid-Stenuer’s
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
18) Schuller
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
19) Lumbo sacral AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
20) Lumbo sacral lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
21) Lumbo sacral oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
22) Pelvic AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
23) Pelvic lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
24) Pelvic oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
25) Thoraco lumbal AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
26) Thoraco lumbal lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
27) Thoraco lumbal oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
28) Cervical AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
29) Cervical lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
30) Cervical oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
31) Clavicula AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
32) Scapula AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
33) Scapula lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
34) Shoulder joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
35) Humerus AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
36) Elbow joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
37) Antebrachi AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
38) Wrist joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
39) Manus AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
40) Femur AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
41) Genu AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
42) Cruris AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
43) Ankle joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
44) Pedis AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
45) Calcaneus AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp69.000,00
46) BNO AP (polos)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp81.000,00
47) BNO lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp75.000,00
48) Abdomen 3 posisi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp243.000,00
49) Atresia ani
Per pasien/
pemeriksaan
Rp243.000,00
50) Cor analisa
Per pasien/
pemeriksaan
Rp300.000,00
51) Oesophagus
Per pasien/
pemeriksaan
Rp300.000,00
52) OMD
Per pasien/
pemeriksaan
Rp300.000,00
53) Colon in loop
Per pasien/
pemeriksaan
Rp496.000,00
54) IVP (tambah obat)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp462.000,00
55) Uretrografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp316.000,00
56) Cystografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp346.000,00
57) Uretrocystografy bipolar
Per pasien/
pemeriksaan
Rp600.000,00
58) Barium meal/Appendicogram
Per pasien/
pemeriksaan
Rp496.000,00
59) Barium follow through
Per pasien/
pemeriksaan
Rp350.000,00
60) Fistulografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp400.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
61) HSG
Per pasien/
pemeriksaan
Rp400.000,00
62) Sialografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp400.000,00
e.
IGD/CITO
1)
Thorax AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
2)
Thorax lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
3)
Thorax lordotic
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
4)
Orbita ape
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
5)
Orbita lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
6)
Schadel AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
7)
Schadel lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
8)
Panoramic
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
9)
Mandi bula AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
10) Mandi bula lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
11) Maxilla AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
12) Maxilla lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
13) Water’s
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
14) Caldwell
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
15) Nasal AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
16) Nasal AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
17) Mastoid-Stenuer’s
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
18) Schuller
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
19) Lumbo sacral AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
20) Lumbo sacral lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
21) Lumbo sacral oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
22) Pelvic AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
23) Pelvic lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
24) Pelvic oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
25) Thoraco lumbal AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
26) Thoraco lumbal lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
27) Thoraco lumbal oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
28) Cervical AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
29) Cervical lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
30) Cervical oblique
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
31) Clavicula AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
32) Scapula AP
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
33) Scapula lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
34) Shoulder joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
35) Humerus AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
36) Elbow joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
37) Antebrachi AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
38) Wrist joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
39) Manus AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
40) Femur AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
41) Genu AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
42) Cruris AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
43) Ankle joint AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
44) Pedis AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
45) Calcaneus AP/L
Per pasien/
pemeriksaan
Rp66.000,00
46) BNO AP (polos)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp78.000,00
47) BNO lateral
Per pasien/
pemeriksaan
Rp72.000,00
48) Abdomen 3 posisi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp233.500,00
49) Atresia ani
Per pasien/
pemeriksaan
Rp233.500,00
50) Cor analisa
Per pasien/
pemeriksaan
Rp288.000,00
51) Oesophagus
Per pasien/
pemeriksaan
Rp288.000,00
52) OMD
Per pasien/
pemeriksaan
Rp288.000,00
53) Colon in loop
Per pasien/
pemeriksaan
Rp477.000,00
54) IVP (tambah obat)
Per pasien/
pemeriksaan
Rp444.000,00
55) Uretrografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp304.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
56) Cystografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp333.000,00
57) Uretrocystografy bipolar
Per pasien/
pemeriksaan
Rp576.000,00
58) Barium meal/Appendicogram
Per pasien/
pemeriksaan
Rp477.000,00
59) Barium follow through
Per pasien/
pemeriksaan
Rp336.000,00
60) Fistulografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp384.000,00
61) HSG
Per pasien/
pemeriksaan
Rp384.000,00
62) Sialografi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp384.000,00
15. Tarif Pemeriksaan CT. Scan Rumah Sakit
Otorita Batam
a.
CT. Kepala
1)
Tanpa kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp700.000,00
2)
Kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp1.000.000,00
b.
CT. SPN (Axial Coronal)
1)
Tanpa kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp1.000.000,00
2)
Kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp1.300.000,00
c.
CT. Orbita (Axial Coronal)
1)
Tanpa kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp1.000.000,00
2)
Kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp1.300.000,00
d.
CT. Thorax
1)
Tanpa kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp900.000,00
2)
Kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp1.325.000,00
e.
CT. Abdomen
1)
Tanpa kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp700.000,00
2)
Kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp1.000.000,00
f.
CT. Pelvic
1)
Tanpa kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp700.000,00
2)
Kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp1.000.000,00
g.
Whole Abdomen
1)
Tanpa kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp1.400.000,00
2)
Kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp2.000.000,00
h.
CT. Vert. Cervical/Thorakal/Lumbal
1)
Tanpa kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp900.000,00
2)
Kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp1.200.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
i.
CT. Extremitas
1)
Tanpa kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp900.000,00
2)
Kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp1.100.000,00
j.
CT. Nasopharyngeus (Axial Corona)
1)
Tanpa kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp1.000.000,00
2)
Kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp1.300.000,00
k.
CT. Leher (Soft Tissue)
1)
Tanpa kontras
Per pasien/
pemeriksaan
Rp700.000,00
16. Tarif Jasa Instalasi Pemulasaran Jenazah
Rumah Sakit Otorita Batam
a.
Visum luar
1)
Mayat biasa
Per jenazah/tindakan
Rp80.000,00
2)
Mayat busuk
Per jenazah/tindakan
Rp161.000,00
b.
Otopsi
1)
Mayat biasa
Per jenazah/tindakan
Rp805.000,00
2)
Mayat busuk
Per jenazah/tindakan
Rp1.288.000,00
c.
Pengawetan
Per jenazah/tindakan
Rp403.000,00
d.
Penyimpanan (freezer) per hari
Per jenazah/tindakan
Rp138.000,00
e.
Kamar jenazah / ruang duka per jam
Per jenazah/tindakan
Rp35.000,00
f.
Penyelenggaraan jenazah
Per jenazah/tindakan
Rp161.000,00
g.
Repaire luka
1)
Ringan
Per jenazah/tindakan
Rp 40.000,00
2)
Sedang
Per jenazah/tindakan
Rp161.000,00
3)
Berat
Per jenazah/tindakan
Rp322.000,00
h.
Transportasi jenazah
1)
Dekat < 10 KM
Per jenazah/tindakan
Rp105.000,00
2)
Sedang 10 – 30 KM
Per jenazah/tindakan
Rp207.000,00
3)
Jauh > 30 KM – 75 KM
Per jenazah/tindakan
Rp345.000,00
17. Tarif Jasa Ambulance Rumah Sakit Otorita
Batam
Dari Rumah Sakit Otorita Batam (RSOB)
ke … atau dari … ke RSOB:
a.
Kec. Batam Timur
Per jenazah/1x
pemakaian
Rp138.000,00
b.
Kec. Tanjung Piayu
Per jenazah/1x
pemakaian
Rp207.000,00
c.
Kec. Nongsa/Kabil
Per jenazah/1x
pemakaian
Rp207.000,00
d.
Kec. Galang
Per jenazah/1x
pemakaian
Rp276.000,00
e.
Muka Kuning
Per jenazah/1x
pemakaian
Rp138.000,00
f.
Kec. Batam Barat
Per jenazah/1x
pemakaian
Rp105.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
g.
Bandara sampai tangga pesawat
Per jenazah/1x
pemakaian
Rp414.000,00
18. Tarif Pelayanan Sanitasi Lingkungan Rumah
Sakit Otorita Batam
a.
Pemusnahan sampah medis (selain jarum
suntik) dengan incenerator
Per Kg
Rp40.000,00
b.
Pemusnahan sampah medis (jarum suntik)
Per Kg
Rp40.000,00
19. Tarif Pelayanan Administrasi Rumah Sakit
Otorita Batam
a.
Klaim asuransi
1)
Jasa dokter
Per pasien/
pemeriksaan
Rp58.000,00
2)
Administrasi
Per pasien/
pemeriksaan
Rp12.000,00
b.
Pemeriksaan laboratorium, rontgen, elektro
diagnostik yang berasal dari luar RSOB
dikenakan biaya pendaftaran sebesar
Per pasien/
pemeriksaan
Rp 7.500,00
D
SARANA DAN PRASARANA
1.
Tarif Sewa/Jasa Bangunan Milik Otorita
Batam
a.
Perumahan
1)
Jenis bangunan permanen
Per m2/bulan
Rp4.500,00
2)
Jenis bangunan semi permanen
Per m2/bulan
Rp2.250,00
b.
Perkantoran (Kantor Lama Sekupang)
1)
Jenis bangunan permanen
Per m2/bulan
Rp6.750,00
2)
Jenis bangunan semi permanen
Per m2/bulan
Rp3.400,00
c.
Bangunan Umum
1)
Gedung beringin untuk 1 kali pakai ±
6 jam
a)
Umum/ Perusahaan
Per m2/bulan
Rp750.000,00
b)
Instansi/ Pemerintah
Per m2/bulan
Rp350.000,00
2)
Aula gedung serba guna untuk 1 kali
pakai ± 6 jam
a)
Umum/perusahaan
Per m2/bulan
Rp350.000,00
b)
Instansi pemerintah
Per m2/bulan
Rp200.000,00
2.
Tarif Dasar Sewa Aset Badang Pengusahaan
Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan
Bebas Batam
a.
Guest house
1)
Aula
a)
Aula
Kegiatan
Rp900.000,00
untuk
pemakaian
paling lama 6
jam dan
berlaku
untuk umum
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
Kegiatan
Rp750.000,00
untuk
pemakaian
paling lama 6
jam dan
berlaku
untuk
karyawan
b)
Tarif kebersihan
Kegiatan
Rp2.500,00
c)
Sewa meja bundar dan kursi
Kegiatan
Rp100.000,00
Sesuai
dengan
permintaan
penyewa
2)
Kamar
Hari
Rp180.000,00
Berlaku
untuk umum
Hari
Rp150.000,00
Berlaku
untuk
karyawan/
PNS
b.
Kawasan olah raga Temenggung Abdul
Jamal
1)
Sport Hall Indoor
a)
Gedung
Kegiatan
Rp2.750.000,00
untuk
pemakaian
paling lama 6
jam
b)
Biaya pemakaian listrik
Biaya sesuai
dengan
beban yang
dipakai dan
tarif listrik
yang berlaku
c)
Tarif penambahan waktu
pemakaian
Jam
Rp460.000,00
2)
Stadion Lapangan Bola
a)
Stadion dan Lapangan
Kegiatan
Rp1.450.000,00
untuk
pemakaian
paling lama 6
jam
b)
Biaya pemakaian listrik
Biaya sesuai
dengan
beban yang
dipakai dan
tarif listrik
yang berlaku
c)
Tarif penambahan waktu
pemakaian
Jam
Rp245.000,00
3)
Lapangan Parkir
Kegiatan
Rp1.850.000,00
untuk
pemakaian
paling lama 2
jam
c.
Stadion lapangan bola
1)
Stadion dan lapangan
Kegiatan
Rp500.000,00
untuk
pemakaian
paling lama 4
jam
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
2)
Tarif penambahan waktu pemakaian
Jam
Rp125.000,00
d.
Gedung serba guna SQ II
1)
Gedung
Kegiatan
Rp350.000,00
untuk
pemakaian
paling lama 6
jam
2)
Tarif penambahan waktu pemakaian
Jam
Rp 60.000,00
e.
Gedung Beringin
1)
Gedung
Kegiatan
Rp1.200.000,00
untuk
pemakaian
paling lama 6
jam
2)
Tarif penambahan waktu pemakaian
Jam
Rp200.000,00
f.
Kantor OB lama eks Kantor Gubernur
Kepri
1)
Ruangan
m2
Rp85.000,00
Tarif sewa
tidak
termasuk
biaya
operasional
dan
pemeliharaan
g.
Kantor OB lama
1)
Ruangan
m2
Rp65.000,00
Tarif sewa
tidak
termasuk
biaya listrik,
biaya
operasional
dan
pemeliharaan
h.
Ruang kantor Bank Mandiri
1)
Ruangan
m2
Rp100.000,00
Tarif sewa
tidak
termasuk
biaya listrik,
biaya
operasional
dan
pemeliharaan
i.
Ruang Kantin, Kios Lantai 1 dan Lantai 4
m2
Rp22.000,00
Tarif sewa
tidak
termasuk
biaya listrik,
biaya
operasional
dan
pemeliharaan
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
j.
Ruang Koperasi Karyawan
OB/Kopkarlakob
1)
Ruangan
m2
Rp36.000,00
Tarif sewa
tidak
termasuk
biaya listrik,
biaya
operasional
dan
pemeliharaan
k.
Helikopter NBO-105 CB
Jam
USD $1,250
Tarif sewa
termasuk
biaya avtur,
honor pilot
dan
operasional
lainnya
E
BANDAR UDARA BP BATAM
1.
Aeronautika
a.
Pelayanan Jasa Pendaratan, Penempatan
dan Penyimpanan Pesawat Udara (PJP4U)
1)
Penerbangan dalam negeri
a)
Pendaratan
-
Berat s.d 40.000 kg
Per 1000 Kg/ bagiannya
Rp3.000,00
-
Berat > 40.000 s/d 100.000 kg
Per 1000 Kg/ bagiannya
Rp120.000,00
+ Rp3.500,00
-
Berat > 100.000 kg
Per 1000 Kg/ bagiannya
Rp330.000,00
+ Rp4.000,00
b)
Penempatan
Per 1000 Kg/12 jam/
bagiannya
Rp1.000,00
c)
penyimpanan
Per 1000 Kg/12 jam/
bagiannya
Rp1.150,00
2)
Penerbangan Luar Negeri
a)
Pendaratan
-
Berat s.d 40.000 kg
Per 1000 Kg/ bagiannya
US $3.62
-
Berat > 40.000 s/d 100.000 kg
Per 1000 Kg/ bagiannya
US$144.80
+ US $4.16
-
Berat > 100.000 kg
Per 1000 Kg/ bagiannya
US $394.40
+ US $4.74
b)
Penempatan
Per 1000 Kg/12 jam/
bagiannya
US $0.37
c)
penyimpanan
Per 1000 Kg/12 jam/
bagiannya
US $0.74
b.
Pelayanan Jasa Penerbangan (PJP)
1)
Dalam Negeri
Per Route Unit
Rp875,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
2)
Luar Negeri
Per Route Unit
US $0.65
c.
Pemakaian Garbarata (Aviobridge)
1)
Penerbangan Dalam Negeri
a)
s/d 100 Ton
Per 2 jam/blok on/blok
off
Rp200.000,00
b)
100 s/d 200 Ton
c)
200 s/d 300 Ton
d)
Diatas 300 Ton
2)
Penerbangan Luar Negeri
a)
s/d 100 Ton
Per pesawat
US $37
b)
100 s/d 200 Ton
Per pesawat
US $93
c)
200 s/d 300 Ton
Per pesawat
US $155
d)
Diatas 300 Ton
Per pesawat
US $175
d.
Pelayanan Jasa Penumpang Pesawat
Udara (PJP2U)
1)
Dalam Negeri
Per penumpang
Rp30.000,00
2)
Luar Negeri
Per penumpang
Rp100.000,00
2.
Non Aeronautika
a.
Pemakaian Jasa Counter (Check-In
Counter)
1)
Penerbangan Dalam Negeri
per penumpang
Rp1.000,00
2)
Penerbangan Luar Negeri
per penumpang
US $0.45
b.
Pelayanan Jasa Penumpukan Barang
Dalam Gudang Lini 1 di Bandara Udara
1)
Barang Impor
a)
Masa I (Hari ke 1 s/d Hari ke 3)
Per Kg
US $0.025
b)
Masa II (Hari ke 4 s/d hari ke 10)
Per Kg/hari
US $0.025
c)
Masa III (Hari ke 11 s/d hari ke
20)
Per Kg/hari
US $0.025+ 50%
d)
Masa IV (Hari ke 21 dan
seterusnya)
Per Kg/hari
US $0.025+
100%
2)
Barang Ekspor
a)
Masa I (Hari ke 1 s/d harike 3)
Per Kg
US $0.015
b)
Masa II (Hari ke 4 s/d hari ke 10)
Per Kg/hari
US $0.015
3)
Barang Antar Bandara Dalam Negeri
a)
Masa I (Hari ke 1 s/d hari ke 3)
Per Kg
Rp30,00
b)
Masa II (Hari ke 4 s/d hari ke 10)
Per Kg/hari
Rp30,00
3.
Pelayanan Jasa Atas Penggunaan Bandara
Udara di Luar Jam Operasi
a.
Pesawat Udara Dengan berat Sampai
Dengan 100 Ton Dikenakan Biaya
Tambahan
Per pendaratan
50%xtarif jasa
pendaratan
(biaya tambahan
terendah
Rp25.000,00)
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
b.
Diatas 100 Ton Dikenakan Biaya
Tambahan
Per pendaratan
25%xtarif jasa
pendaratan
c.
Bandara Alternatif untuk Pendaratan
Darurat Pada Penerbangan Lintas
(Alternate Aerodrome Over Flying)
Per sekali lintas/per
pendaratan
25%xtarif jasa
pendaratan
4.
Sewa-sewa dan Tanda Masuk Kawasan
Terbatas Di Bandar Udara
a.
Pemasangan Reklame Dengan
Menggunakan Tiang Pancang/ Sewa Tiang
Pancang Per m² Per Tahun
Per m2/tahun
Rp15.000,00
b.
Penyewa Ruangan yang Akan Melakukan
Kegiatan Usaha Selain Tarif Sewa Ruangan
Dikenakan Pungutan Tambahan (Konsesi)
Per konsesioner
5 % x Total
Pendapatan
Kotor
c.
Sewa Tanah
1)
Tanah Tidak Diperkeras
Per m2/bulan
Rp500,00
2)
Tanah Diperkeras
Per m2/bulan
Rp1.000,00
3)
Tanah Kosong untuk Agro Bisnis
Per m2/bulan
Rp50,00
d.
Pengusahaan Pemasangan Reklame
Melalui Display (Monitor Televisi)
Dikenakan Pungutan Tambahan (Konsesi)
Per konsesioner
5% x total
pendapatan kotor
e.
Sewa Ruangan untuk Promosi Peragaan
(Display) Produk
Per m2 /hari
Rp6.000,00
f.
Shooting Film , Pemotretan dan Promosi
1)
Shooting Film
Per hari
Rp750.000,00
2)
Pemotretan
a)
Di Darat
Per hari
Rp300.000,00
b)
Di Udara
Per hari
Rp750.000,00
3)
Promosi Tanpa Counter
Per hari (minimal 15
hari)
Rp15.000,00
4)
Promosi Dengan Counter
Per hari (minimal 15
hari)
Rp20.000,00
g.
Pemakaian Ruang Tunggu Khusus (CIP)
Per jam
Rp100.000,00
5.
Sewa Ruangan
a.
Di Dalam Terminal
1)
Terbuka Tanpa AC
Per m2/bulan
Rp30.000,00
2)
Terutup Tanpa AC
Per m2/bulan
Rp40.000,00
3)
Terbuka Dengan AC
Per m2/bulan
Rp50.000,00
4)
Tertutup Dengan AC
Per m2/bulan
Rp60.000,00
b.
Di Luar Terminal
a)
Terbuka Tanpa AC
Per m2/bulan
Rp15.000,00
b)
Terutup Tanpa AC
Per m2/bulan
Rp25.000,00
c)
Terbuka Dengan AC
Per m2/bulan
Rp35.000,00
d)
Tertutup Dengan AC
Per m2/bulan
Rp45.000,00
6.
Pemasangan Reklame
a.
Kotak Neon (Neon Box) Satu Sisi Pandang
Per m2/bulan
Rp80.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
b.
Papan Reklame (Billboard) Sati Sisi
Pandang
Per m2/bulan
Rp60.000,00
c.
Kereta Dorong (Trolley) Dua Sisi Pandang
Per unit/bulan
Rp25.000,00
d.
Kursi Satu Sisi Pandang
Per unit/bulan
Rp10.000,00
minimal 10
unit
e.
Tempat Sampah/ Asbak
Per spanduk/hari
Rp10.000,00
minimal 15
hari
f.
Spanduk
Per umbul-umbul/hari
Rp10.000,00
minimal 10
um/5 hari
g.
Umbul – umbul
Per unit/hari)
Rp 7.500,00
minnimal 15
hari
h.
Baliho/ Banner
Per m2/bulan
Rp15.000,00
i.
Stiker
Per m2/bulan
Rp20.000,00
j.
Garbarata
Per buku
Rp125.000,00
minimal 500
buku
k.
Penempatan Booklet
Per eksemplar
Rp150,00
minimal
eksemplar
l.
Penempatan Brosur (Leaflet)
Per unit/hari
Rp50,00
minimal 15
hari
7.
Tanda Masuk Kawasan Terbatas (PAS)
Di
Bandar Udara
a.
Orang
1)
Umum
a)
Mingguan
Per orang
Rp15.000,00
b)
Bulanan
Per orang
Rp35.000,00
c)
Tahunan
Per orang
Rp175.000,00
2)
Perusahaan Penerbangan
a)
Bulanan
Per orang
Rp20.000,00
b)
Tahunan
Per orang
Rp50.000,00
3)
Non Perusahaan Penerbangan
a)
Bulanan
Per orang
Rp30.000,00
b)
Tahunan
Per orang
Rp60.000,00
4)
Instansi Pemerintah
a)
Bulanan
Per orang
Rp20.000,00
b)
Tahunan
Per orang
Rp50.000,00
b.
Sedan/ Pick – up/ Jeep
1)
Umum
a)
Mingguan
Per kendaraan
Rp15.000,00
b)
Bulanan
Per kendaraan
Rp32.000,00
c)
Tahunan
Per kendaraan
Rp320.000,00
2)
Perusahaan Penerbangan
a)
Bulanan
Per kendaraan
Rp15.000,00
b)
Tahunan
Per kendaraan
Rp50.000,00
3)
Non Perusahaan Penerbangan
a)
Bulanan
Per kendaraan
Rp25.000,00
b)
Tahunan
Per kendaraan
Rp75.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
c.
Sepeda Motor
1)
Umum
a)
Mingguan
Per kendaraan
Rp10.000,00
b)
Bulanan
Per kendaraan
Rp20.000,00
c)
Tahunan
Per kendaraan
Rp200.000,00
2)
Perusahaan Penerbangan
a)
Bulanan
Per kendaraan
Rp5.000,00
b)
Tahunan
Per kendaraan
Rp20.000,00
3)
Non Perusahaan Penerbangan
a)
Bulanan
Per kendaraan
Rp 7.500,00
b)
Tahunan
Per kendaraan
Rp30.000,00
d.
Truk/ Bus/ Tangki dsb
1)
Umum
a)
Mingguan
Per kendaraan
Rp20.000,00
b)
Bulanan
Per kendaraan
Rp50.000,00
c)
Tahunan
Per kendaraan
Rp300.000,00
2)
Perusahaan Penerbangan
a)
Bulanan
Per kendaraan
Rp10.000,00
b)
Tahunan
Per kendaraan
Rp100.000,00
3)
Non Perusahaan Penerbangan
a)
Bulanan
Per kendaraan
Rp15.000,00
b)
Tahunan
Per kendaraan
Rp150.000,00
8.
Pas Masuk Ke Anjungan Pengantar (Waving
Galery)
Per orang
Rp 1.000,00
9.
Penggunaan Air Minum, Listrik dan Telepon
a.
Tarif Air Minum
1)
Sumber Dari PDAM
Per m³
Tarif PDAM +
10%
2)
Sumber Sendiri
Per m³
Tarif PDAM +
10%
b.
Tarif Pemakaian Listrik Yang Berlaku Di
Bandara Tsb
Per kwh
Tarif Listrik
+10%
c.
Tarif Pemakaian Telepon
1)
Tarif Biaya Pengganti Pemakaian
Intercom
Per sambungan
cabang/bulan
Rp10.000,00
2)
Tarif Biaya Pengganti Pemakaian
Telepon Lokal Melalui Operator
Bandara
Per pulsa
Tarif Telkom
+ 10%
3)
Tarif Biaya Pengganti Pemakaian
Telepon Interlokal Melalui Operator
Bandara
Per pulsa
Tarif Telkom
+ 10%
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
F
AIR BERSIH
1.
Tarif Air Bersih
a.
Rumah Tangga B
1)
Pemakaian 0 - 10 m3
Rupiah/m3
Rp3.000,00
2)
Pemakaian 11 - 20 m3
Rupiah/m3
Rp4.500,00
3)
Pemakaian 21 - 30 m3
Rupiah/m3
Rp6.000,00
4)
Pemakaian 31 - 40 m3
Rupiah/m3
Rp7.500,00
5)
Pemakaian > 40 m3
Rupiah/m3
Rp8.500,00
b.
Niaga
1)
Niaga kecil
a)
Pemakaian 0 - 10 m3
Rupiah/m3
Rp5.500,00
b)
Pemakaian 11 - 20 m3
Rupiah/m3
Rp6.000,00
c)
Pemakaian 21 - 30 m3
Rupiah/m3
Rp7.500,00
d)
Pemakaian 31 - 40 m3
Rupiah/m3
Rp10.000,00
e)
Pemakaian > 40 m3
Rupiah/m3
Rp10.500,00
2)
Niaga Besar
a)
Pemakaian 0 - 10 m3
Rupiah/m3
Rp6.000,00
b)
Pemakaian 11 - 20 m3
Rupiah/m3
Rp7.000,00
c)
Pemakaian 21 - 30 m3
Rupiah/m3
Rp8.500,00
d)
Pemakaian 31 - 40 m3
Rupiah/m3
Rp11.000,00
e)
Pemakaian > 40 m3
Rupiah/m3
Rp11.500,00
c.
Industri
1)
Industri Kecil
a)
Pemakaian 0 - 10 m3
Rupiah/m3
Rp9.000,00
b)
Pemakaian 11 - 20 m3
Rupiah/m3
Rp9.000,00
c)
Pemakaian 21 - 30 m3
Rupiah/m3
Rp9.000,00
d)
Pemakaian 31 - 40 m3
Rupiah/m3
Rp9.000,00
e)
Pemakaian > 40 m3
Rupiah/m3
Rp9.000,00
1)
Industri Besar
a)
Pemakaian 0 - 10 m3
Rupiah/m3
Rp10.000,00
b)
Pemakaian 11 - 20 m3
Rupiah/m3
Rp10.000,00
c)
Pemakaian 21 - 30 m3
Rupiah/m3
Rp10.000,00
d)
Pemakaian 31 - 40 m3
Rupiah/m3
Rp10.000,00
e)
Pemakaian > 40 m3
Rupiah/m3
Rp10.000,00
2)
Khusus (Pelabuhan Laut dan
Pelabuhan Udara)
a)
Pemakaian 0 - 10 m3
Rupiah/m3
Rp20.000,00
b)
Pemakaian 11 - 20 m3
Rupiah/m3
Rp20.000,00
c)
Pemakaian 21 - 30 m3
Rupiah/m3
Rp20.000,00
d)
Pemakaian 31 - 40 m3
Rupiah/m3
Rp20.000,00
e)
Pemakaian > 40 m3
Rupiah/m3
Rp20.000,00
d.
Biaya cetak formulir
1)
Industri besar
a)
0,5 inchi
-
Rp2.000,00
b)
0,75 inchi
Rp2.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
c)
1,00 inchi
Rp2.000,00
d)
1,50 inchi
-
Rp2.000,00
e)
2,00 inchi
Rp2.000,00
f)
3,00 inchi
Rp
2.000,00
g)
4,00 inchi
Rp
2.000,00
h)
6,00 inchi
Rp
2.000,00
i)
8,00 inchi
Rp
2.000,00
j)
10,00 inchi
Rp
2.000,00
k)
12,00 inchi
Rp
2.000,00
l)
12,00 inchi
Rp
2.000,00
2)
Khusus (Pelabuhan laut dan
Pelabuhan udara)
a)
0,5 inchi
Rp
2.000,00
b)
0,75 inchi
Rp
2.000,00
c)
1,00 inchi
Rp
2.000,00
d)
1,50 inchi
Rp
2.000,00
e)
2,00 inchi
Rp
2.000,00
f)
3,00 inchi
Rp
2.000,00
g)
4,00 inchi
Rp
2.000,00
h)
6,00 inchi
Rp
2.000,00
i)
8,00 inchi
Rp
2.000,00
j)
10,00 inchi
Rp
2.000,00
k)
12,00 inchi
Rp
2.000,00
l)
12,00 inchi
Rp
2.000,00
e.
Biaya pemeliharaan meter air
1)
Industri besar
a)
0,5 inchi
Rp 20.000,00
b)
0,75 inchi
Rp 25.000,00
c)
1,00 inchi
Rp 30.000,00
d)
1,50 inchi
Rp 40.000,00
e)
2,00 inchi
Rp200.000,00
f)
3,00 inchi
Rp275.000,00
g)
4,00 inchi
Rp300.000,00
h)
6,00 inchi
Rp400.000,00
i)
8,00 inchi
Rp600.000,00
j)
10,00 inchi
Rp650.000,00
k)
12,00 inchi
Rp800.000,00
l)
12,00 inchi
Rp1.600.000,00
2)
Khusus (Pelabuhan laut dan
Pelabuhan udara)
a)
0,5 inchi
Rp 20.000,00
b)
0,75 inchi
Rp 25.000,00
c)
1,00 inchi
Rp 30.000,00
d)
1,50 inchi
Rp 40.000,00
e)
2,00 inchi
Rp200.000,00
f)
3,00 inchi
Rp275.000,00
g)
4,00 inchi
Rp300.000,00
h)
6,00 inchi
Rp400.000,00
i)
8,00 inchi
Rp600.000,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
j)
10,00 inchi
Rp650.000,00
k)
12,00 inchi
Rp800.000,00
l)
12,00 inchi
Rp1.600.000,00
f.
Tarif Uang Jaminan Langganan
1)
Sosial Umum
Per pelanggan
Rp100.000,00
2)
Sosial Khusus
Per pelanggan
Rp100.000,00
3)
Rumah Murah
Per pelanggan
Rp100.000,00
4)
Rumah Tangga
Per pelanggan
Rp150.000,00
5)
Instansi Pemerintah
Per pelanggan
Rp150.000,00
6)
Niaga Kecil
Per pelanggan
Rp300.000,00
7)
Industri Kecil
Per pelanggan
Rp500.000,00
8)
Niaga Besar
Per pelanggan
Rp2.000.000,00
9)
Industri Besar
Per pelanggan
Rp2.000.000,00
10) Khusus Pelabuhan
Per pelanggan
Rp1.000.000,00
g.
Denda Keterlambatan Pembayaran
Tagihan Pemakaian Air Bersih
1)
Sosial Umum (1 bulan)
Per pelanggan
Rp
3.000,00
2)
Sosial Umum (2 bulan)
Per pelanggan
Rp 10.000,00
3)
Sosial Khusus (1 bulan)
Per pelanggan
Rp
3.000,00
4)
Sosial Khusus (2 bulan)
Per pelanggan
Rp 10.000,00
5)
Rumah Murah (1 bulan)
Per pelanggan
Rp 10.000,00
6)
Rumah Murah (2 bulan)
Per pelanggan
Rp 25.000,00
7)
Rumah Tangga (1 bulan)
Per pelanggan
Rp 10.000,00
8)
Rumah Tangga (2 bulan)
Per pelanggan
Rp 25.000,00
9)
Instansi Pemerintah (1 bulan)
Per pelanggan
Rp 10.000,00
10) Instansi Pemerintah (2 bulan)
Per pelanggan
Rp 25.000,00
11) Niaga Kecil (1 bulan)
Per pelanggan
Rp 15.000,00
12) Niaga Kecil (2 bulan)
Per pelanggan
Rp 50.000,00
13) Industri Kecil (1 bulan)
Per pelanggan
Rp 25.000,00
14) Industri Kecil (2 bulan)
Per pelanggan
Rp 75.000,00
15) Niaga Besar (1 bulan)
Per pelanggan
Rp 25.000,00
16) Niaga Besar (2 bulan)
Per pelanggan
Rp75.000,00
17) Industri Besar (1 bulan)
Per pelanggan
Rp25.000,00
18) Industri Besar (2 bulan)
Per pelanggan
Rp75.000,00
19) Khusus Pelabuhan (1 bulan)
Per pelanggan
Rp50.000,00
20) Khusus Pelabuhan (2 bulan)
Per pelanggan
Rp100.000,00
Atau 1,5% per bulan dari nilai
tagihan
2.
Tarif Air Minum Khusus
a.
Pelabuhan laut
1)
Pelabuhan laut (pemakaian >0 m3)
Rupiah/m3
Rp50.000,00
2)
Usaha di kawasan pelabuhan dan
terminal ferry (pemakaian >0 m3)
Rupiah/m3
Rp23.600,00
b.
Pelabuhan udara (pemakaian > 0 m3)
Rupiah/m3
Rp23.600,00
c.
Dormitory
1)
Pemakaian 0 – 10 m3
Rupiah/m3
Rp 2.000,00
2)
Pemakaian 11 – 20 m3
Rupiah/m3
Rp 2.530,00
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.981
No.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif
Keterangan
3)
Pemakaian 21 – 30 m3
Rupiah/m3
Rp 4.830,00
4)
Pemakaian 31 – 40 m3
Rupiah/m3
Rp7.670,00
5)
Pemakaian > 41 m3
Rupiah/m3
Rp8.550,00
d.
Batamindo industrial (pemakaian > 0 m3)
Rupiah/m3
Rp10.500,00
e.
Kios air (pemakaian > 0 m3)
Rupiah/m3
Rp 3.500,00
f.
Pulau Sambu
1)
Pemakaian 0 – 2200 m3
Rupiah/m3
Rp10.000,00
2)
Pemakaian 2200 – 3500 m3
Rupiah/m3
Rp23.500,00
3)
Pemakaian > 3500 m3
Rupiah/m3
Rp50.000,00
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA,
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
www.djpp.depkumham.go.id