Peraturan Menteri Pertahanan mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri Pertahanan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 27 Oktober 2008 MENTERI PERTAHANAN,
JUWONO SUDARSONO
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 10 November 2008 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ANDI MATTALATTA
SURAT PERMOHONAN IZIN KAWIN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
I.
1. Nama : ..........................................................................
2. Pangkat/Gol : .............................................................................
3. NRP/ NIP : ..........................................................................
4. Jabatan : ..........................................................................
5. Kesatuan : ..........................................................................
6. Tempat dan tanggal Lahir : ..........................................................................
7. Bangsa : ..........................................................................
8. Agama : ..........................................................................
9. Alamat : ..........................................................................
10. Bapak / Wali : a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
11. Ibu
a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
Setelah mengetahui dan memahami peraturan Menteri Pertahanan
No. .........................................................tgl......................................................................
Mohon izin untuk kawin dengan :
1. Nama
: ..........................................................................
2. Tempat dan tanggal Lahir : ..........................................................................
3. Pekerjaan
: ..........................................................................
4. Bangsa
: ..........................................................................
5. Agama
: ..........................................................................
6. Alamat
: ..........................................................................
7. Bapak / Wali
a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
8. Ibu
a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
II.
Perkawinan akan dilangsungkan
1. Di : ..........................................................................
2. Pada tanggal : ..........................................................................
III.
Surat-surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan :
Menyatakan perkawinan yang akan dilangsungkan tidak melanggar Hukum Agama yang dianut.
..................Tgl ..................
Pejabat Agama/Kasubbag Mantal Yang mengajukan permohonan
( .................................) ( ............................ ) DEPARTEMEN PERTAHANAN SEKRETARIAT JENDERAL LAMPIRAN ” A ” PERATURAN MENTERI PERTAHANAN NOMOR : 23 Tahun 2008 TANGGAL : 27 Oktober 2008
SURAT IZIN KAWIN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
I.
Berdasarkan : Surat Permohonan Izin kawin tanggal : ..................................................
1. Nama : ..........................................................................
2. Pangkat / Gol : ..........................................................................
3. NRP / NIP : ........................................................... ...............
4. Kesatuan : ..........................................................................
5. Tanggal Lahir / Umur : ..........................................................................
6. Bangsa : ..........................................................................
7. Agama : ..........................................................................
8. Tempat tinggal : ..........................................................................
9. Bapak/Wali :
a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
10. Ibu
a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
UNTUK KAWIN DENGAN
1. Nama
: ..........................................................................
2. Tanggal lahir / Umur : ..........................................................................
3. Pekerjaan
: ..........................................................................
4. Bangsa
: ..........................................................................
5. Agama
: ..........................................................................
6. Tempat tinggal : ..........................................................................
7. Bapak / Wali a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
8. Ibu
a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
Perkawinan akan dilangsungkan Di
: .................................................................
Pada tanggal : .................................................................
a. Surat izin kawin ini berlaku selama waktu tiga bulan terhitung mulai tanggal dikeluarkan.
Pas foto Dikeluarkan di : .................................................................
Pada tanggal : .................................................................
Pada Jam : .................................................................
*) .................................................................
*) Diisi Pejabat berwenang
( .............................................................. )
DEPARTEMEN PERTAHANAN SEKRETARIAT JENDERAL LAMPIRAN ” A ” PERATURAN MENTERI PERTAHANAN NOMOR : 23 Tahun 2008 TANGGAL : 27 Oktober 2008
SURAT PERMOHONAN IZIN CERAI
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
I.
1. Nama : ..........................................................................
2. Pangkat / Gol : ..........................................................................
3. NRP / NIP.
: ..........................................................................
4. Jabatan : ..........................................................................
5. Kesatuan : ..........................................................................
6. Tanggal Lahir / Umur : ..........................................................................
7. Bangsa
: ..........................................................................
8. Agama
: ..........................................................................
9. Tempat tinggal : ..........................................................................
10. Bapak / Wali :a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
11. Ibu
a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
setelah mempertimbangkan masak-masak dan untuk kepentingan kami bersama, kepentingan tugas dan nama baik, mohon izin untuk menceraikan isteri saya :
1. Nama
: ..........................................................................
2. Tanggal lahir/Umur : ..........................................................................
3. Pekerjaan
: ..........................................................................
4. Bangsa
: ..........................................................................
5. Agama
: ..........................................................................
6. Tempat tinggal :
7. Bapak / Wali a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
8. Ibu
a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
II.
Perceraian dilaksanakan di : ....................................tanggal...............................
Berdasarkan surat izin Nomor :...............................................tanggal .............................
III.
Alasan perceraian :
1........................................................................................................................................
2........................................................................................................................................
3........................................................................................................................................
Menyatakan perceraian yang akan dilaksanakan tidak melanggar hukum agama yang dianut.
DEPARTEMEN PERTAHANAN SEKRETARIAT JENDERAL Jakarta,……………………..20…
Pejabat Agama/Kasubbag Mental
(…………………………………) LAMPIRAN ” C ” PERATURAN MENTERI PERTAHANAN NOMOR : 23 Tahun 2008 TANGGAL : 27 Oktober 2008
SURAT IZIN CERAI
I.
Berdasarkan : ..................................................... ...........................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Diberikan izin kepada :
1. Nama
: ..........................................................................
2. Pangkat / Gol : ..........................................................................
3. NRP / NIP : ........................................................... ...............
4. Jabatan : ..............................................................................
5. Kesatuan : ..........................................................................
6. Tanggal Lahir / Umur : ..........................................................................
7. Bangsa : ..........................................................................
8. Agama : ..........................................................................
9. Tempat tinggal : ..........................................................................
10. Bapak/Wali : a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
11. Ibu
a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
UNTUK BERCERAI DENGAN
1. Nama
: ..........................................................................
2. Tanggal lahir / Umur : ..........................................................................
3. Pekerjaan
: ..........................................................................
4. Bangsa
: ..........................................................................
5. Agama
: ..........................................................................
6. Tempat tinggal : ..........................................................................
7. Bapak / Wali a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
8. Ibu
a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
II.
Perceraian akan dilangsungkan di : ................ ...........................................................
Pada tanggal : .......... .................................................................
b. Surat izin cerai ini berlaku selama waktu tiga bulan terhitung mulai tanggal dikeluarkan.
Pas foto Dikeluarkan di : .................................................................
Pada tanggal : .................................................................
*) .................................................................
*) Diisi Pejabat berwenang
( .............................................................. ) DEPARTEMEN PERTAHANAN SEKRETARIAT JENDERAL LAMPIRAN ” D ” PERATURAN MENTERI PERTAHANAN NOMOR : 23 Tahun 2008 TANGGAL : 27 Oktober 2008
SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN KAWIN / CERAI
I.
Memperhatikan permohonan tertanggal : ......................................................................
dari : ..........................................................................
1. Nama
: ..........................................................................
2. Pangkat / Gol
: ..........................................................................
3. NRP/NIP
: ..........................................................................
4. Jabatan
: ..........................................................................
5. Kesatuan
: ..........................................................................
6. Tanggal Lahir / Umur :
7. Bangsa
: ..........................................................................
8. Agama
: ..........................................................................
9. Tempat tinggal
: ..........................................................................
10. Bapak / Wali : a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
11. Ibu
a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
UNTUK KAWIN DENGAN :
UNTUK CERAI DENGAN :
1. Nama
: ..........................................................................
2. Tanggal lahir/Umur : ..........................................................................
3. Pekerjaan : ..........................................................................
4. Bangsa
: ..........................................................................
5. Agama
: ..........................................................................
6. Tempat tinggal : ..........................................................................
7. Bapak / Wali a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
8. Ibu
a. Nama : ..........................................................................
b. Pekerjaan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
II.
Kami tidak dapat mengabulkan permohonan tersebut karena (alasan) ...........................
................................................................. .......................................................................
III.
Dikirimkan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : .................................................................
Pada tanggal : .................................................................
**) ................................................................................
*) Coretan yang tidak perlu
**) Diisi pejabat yang berwenang DEPARTEMEN PERTAHANAN SEKRETARIAT JENDERAL *) LAMPIRAN ” D ” PERATURAN MENTERI PERTAHANAN NOMOR : 23 Tahun 2008 TANGGAL : 27 Oktober 2008
PEMBERITAHUAN RUJUK
I.
Dasar :
a. Surat izin cerai Nomor :..............................................tanggal.....................................
b. Surat cerai dari Pengadilan Nomor :...........................................................................
tanggal........................................................................................................................
saya :
1. Nama
: ..............................................................................
2. Pangkat
: ..............................................................................
3. NRP/NIP
: ..............................................................................
4. Jabatan
: ..............................................................................
5. Kesatuan
: ..............................................................................
6. Tempat/Tgl. Lahir
: ..............................................................................
7. Agama
: ..............................................................................
8. Alamat
: ..............................................................................
Dengan kesungguhan hati dan penuh kesadaran akan merujuk (kembali) kepada mantan istri saya :
1. Nama
: ..............................................................................
2. Tempat/Tgl. Lahir
: ..............................................................................
3. Agama
: ..............................................................................
4. Alamat
: ..............................................................................
Mengetahui/Menyetujui
Kasubbag Mental *) .............................................
(.........................................) (............................................)
*) Diisi Pejabat yang berwenang DEPARTEMEN PERTAHANAN SEKRETARIAT JENDERAL ……………..,Tgl……………20.....
Yang merujuk
………………………………………..