Peraturan Menteri Nomor 19 Tahun 2011 tentang KEBIJAKAN PERENCANAAN PERTAHANAN NEGARA TAHUN 2012

Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf
f meliputi:
a. warna dan kualitas kertas untuk naskah dinas berwarna putih
dengan kualitas baik;
b. warna dan kualitas kertas untuk pidato dan/atau sambutan menteri
warna putih tulang dengan kualitas baik.
2. Ketentuan Pasal 27 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Rektor IPDN menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat meliputi:
a.
Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c.
Surat Perintah Tugas;
d. Surat Perintah;
e.
Surat Izin;
f.
Surat Perjanjian;
g.
Surat Kuasa;
h. Surat Undangan;
i.
Surat Panggilan;
j.
Nota Dinas;
k. Lembar Disposisi;
l.
Telaahan Staf;
m. Pengumuman;
n. Laporan;
o.
Rekomendasi;
p. Surat Pengantar;
q.
Telegram/surat kawat/Radiogram;
r.
Berita Acara;
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
s.
Piagam;dan
t.
Sertifikat.
3. Ketentuan Pasal 30 ayat (3) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

(1) Kepala Biro, Kepala Pusat, Sekretaris Unit Kerja eselon I, Kepala
Sekretariat Korpri, Kepala Pusat Diklat Regional dan Kepala Balai
Besar menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat meliputi:
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah Tugas;
d. Surat Perintah;
e. Surat Izin;
f.
Perjanjian;
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
h. Surat Kuasa;
i.
Surat Undangan;
j.
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
k. Surat Panggilan;
l.
Nota Dinas;
m. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
n. Lembar Disposisi;
o. Telaahan Staf;
p. Laporan;
q. Surat Pengantar;
r. Berita Acara;
s. Notulen;
t.
Memo;
u. Daftar Hadir; dan
v. Sertifikat.
(2)
Kepala
Pusat
Data
Informasi
Komunikasi
Dan
Telekomunikasi,
selain menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) juga
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat berupa kriptogram.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
(3)
Kepala Biro, Kepala Pusat, Sekretaris Unit Kerja eselon I, Kepala
Sekretariat Korpri, Kepala Pusat Diklat Regional dan Kepala Balai
Besar atas nama eselon I menandatangani naskah dinas meliputi:
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah Tugas;
d. Surat Perintah;
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
f.
Surat Undangan;
g. Surat Panggilan;
h. Nota Dinas;
i.
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
j.
Telaahan Staf;
k. Laporan;
l.
Surat Pengantar;
m. Telegram/Surat Kawat/Radiogram;
n. Berita Acara;
o. Notulen;
p. Daftar Hadir; dan
q. Sertifikat.
(4)
Inspektur
dan
Direktur
menandatangani
naskah
dinas
dalam
bentuk dan susunan surat meliputi:
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah Tugas;
d. Surat Perintah;
e. Surat Izin;
f.
Perjanjian;
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
h. Surat Kuasa;
i.
Surat Panggilan;
j.
Nota Dinas;
k. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
l.
Lembar Disposisi;
m. Telaahan Staf;
n. Laporan;
o. Surat Pengantar;
p. Berita Acara;
q. Notulen;
r. Memo;
s. Daftar Hadir; dan
t.
Sertifikat.
(5)
Inspektur dan Direktur atas nama eselon I menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat meliputi:
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah Tugas;
d. Surat Perintah;
e. Surat Panggilan;
f. Nota Dinas;
g. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; dan
h. Surat Pengantar.
4. Ketentuan Pasal 36 diubah dengan ditambah 1 (satu) ayat, sehingga
berbunyi sebagai berikut:

(1)
Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
(2)
Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua.
(3)
Tinta yang digunakan untuk stempel berwarna ungu.
(4)
Tinta yang digunakan untuk stempel keamanan naskah dinas
berwarna merah.
5. Ketentuan Pasal 42 diubah dan ditambah 1 (satu) ayat, sehingga
berbunyi sebagai berikut:

(1) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 dibuat oleh Bagian
Tata Usaha Pimpinan Biro Umum Sekretariat Jenderal Kementerian
Dalam Negeri.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
(2) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 huruf a, disimpan
pada Bagian Tata Usaha Pimpinan Biro Umum Sekretariat Jenderal
Kementerian Dalam Negeri.
(3)
Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 huruf b, huruf c,
dan huruf d, disimpan pada bagian tata usaha dan/atau subbagian
tata usaha biro, subbagian tata usaha pusat, bagian tata usaha
sekretariat inspektorat jenderal, subbagian tata usaha inspektorat
wilayah,
bagian
tata
usaha
dan/atau
subbagian
tata
usaha
sekretariat direktorat jenderal, subbagian tata usaha direktorat,
subbagian tata usaha sekretariat badan.
(4) Kepala bagian tata usaha dan/atau kepala subbagian tata usaha
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) bertanggungjawab
atas penggunaan stempel.
6. Diantara Pasal 63 dan Pasal 64 disisipkan 1 (satu) pasal, yakni Pasal
63 A, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 63 A
Pengaturan tata naskah dinas di lingkungan Sekretariat Tetap Badan
Nasional
Pengelolaan
Perbatasan
diatur
dengan
Peraturan
Kepala
Badan Nasional Pengelolaan Perbatasan.
7. Ketentuan Pasal 64 diubah dan ditambah 2 (dua) ayat, sehingga
berbunyi sebagai berikut:

(1) Format
naskah
dinas,
penempatan
a.n.,
penempatan
u.b.,
penempatan
u.p.,
penempatan
a.i.,
penempatan
Plt.,
dan
penempatan
Plh.,
penempatan
paraf,
bentuk
stempel,
ukuran
stempel dan isi stempel, bentuk kop naskah dinas, bentuk kop
sampul
dan
map
naskah
dinas
dan
bentuk
papan
nama
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, Pasal 14, Pasal 16, Pasal 17,
Pasal 18, Pasal 38, Pasal 39, Pasal 40, Pasal 45, Pasal 48, Pasal 49
dan Pasal 57 tercantum dalam Lampiran Peraturan Menteri ini.
(2) Format naskah dinas, sebagaimana dimaksud pada Lampiran huruf
B angka 3c, angka 5c, angka 5d, angka 7b, angka 9a, angka 9b,
angka 13c, angka 14a, angka 14b, angka 14d, angka 14f, angka 14h,
angka 16c, angka 16d, angka 19a, angka 19b, angka 19c, angka
19d, angka 19e, angka 19f, angka 19g, angka 19h, angka 19i, angka
19j, angka 20a, angka 20b, angka 20c, angka 22a, angka 22b, angka
22c, angka 22d, angka 24a, angka 24b, angka 24c, angka 24d,
angka 24e, angka 28a, angka 28b, angka 28c, angka 29c, dan Huruf
C tercantum pada Lampiran I Peraturan Menteri ini.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
(3) Format
naskah
dinas,
sebagaimana
dimaksud
dalam
pasal
tercantum dalam Lampiran II Peraturan Menteri ini
Pasal II
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar
setiap
orang
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan
Peraturan
Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara
Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 16 September 2011
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA,
GAMAWAN FAUZI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 20 September 2011
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
PATRIALIS AKBAR
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
LAMPIRAN I
:
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR
:
42 Tahun 2011
TANGGAL
:
16 September 2011
Bentuk dan susunan naskah dinas, penempatan a.n., u.b., u.p., a.i., plt., plh. dan paraf,
bentuk, ukuran dan isi stempel, bentuk kop naskah dinas, bentuk kop sampul naskah
dinas dan bentuk papan nama.
B. Bentuk dan susunan surat.
3. c. Surat biasa yang ditandatangani eselon I selain Sekretaris Jenderal dan Staf
Ahli atas nama Menteri;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun
Kepada
Nomor
:
Yth.
.....................................................
Sifat
:
.....................................................
Lampiran
:
Hal
: .................................
di -
.................................
......................................
......................................................................................................................
..................................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................................................................................................................
......................................................................................................................
.................................................
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
DIRJEN/IRJEN/KABAN,
NAMA
Tembusan:
1. Menteri Dalam Negeri;
2. Sekretaris Jenderal.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
5. c. Surat perintah tugas yang ditandatangani eselon I selain Sekretaris Jenderal
dan Staf Ahli atas nama Menteri;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………….............………...
Dasar
:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada
:
1.
Nama
:
..............................................................................
Pangkat/gol
:
..............................................................................
NIP
:
..............................................................................
Jabatan
:
..............................................................................
2.
Nama
:
..............................................................................
Pangkat/gol
:
..............................................................................
NIP
:
..............................................................................
Jabatan
:
..............................................................................
Untuk
:
1.
..................................................................................................................
2.
..................................................................................................................
3.
..................................................................................................................
Ditetapkan
di
……….....................……...
pada
tanggal
…………...........................
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
DIRJEN/IRJEN/KABAN,
NAMA
Tembusan:
1. Menteri Dalam Negeri;
2. Sekretaris Jenderal.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
5.
d. Surat perintah tugas yang ditandatangani eselon I selain Sekretaris Jenderal
dan Staf Ahli;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………….............………...
Dasar
:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada
:
1.
Nama
:
..............................................................................
Pangkat/gol
:
..............................................................................
NIP
:
..............................................................................
Jabatan
:
..............................................................................
2.
Nama
:
..............................................................................
Pangkat/gol
:
..............................................................................
NIP
:
..............................................................................
Jabatan
:
..............................................................................
Untuk
:
1.
..................................................................................................................
2.
..................................................................................................................
3.
..................................................................................................................
Ditetapkan di ………...............………..
pada tanggal …………..….............…...
DIRJEN/IRJEN/KABAN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
7. b. Surat izin yang ditandatangani kepala badan diklat atas nama Menteri;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SURAT IZIN
NOMOR …………/………/………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar
:
a.
...................................................................................................................
...................................................................................................................
b.
...................................................................................................................
...................................................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada
:
..........................................................................................................................
Nama
:
..........................................................................................................................
Jabatan
:
..........................................................................................................................
Alamat
:
...................................................................................................................... ....
Untuk
:
..........................................................................................................................
Ditetapkan di
……….....................…...
pada
tanggal
………….......................
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
KABAN DIKLAT,
NAMA
Tembusan:
1. Menteri Dalam Negeri;
2. Sekretaris Jenderal.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
9. a. Surat perintah perjalanan dinas yang ditandatangani atas nama
Menteri,
untuk
beliau Sekretaris/Direktur/Kapus;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
Lembar ke
:
……………............................
Kode No
:
……………............................
Nomor
:
……………............................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1.
Pejabat yang berwenang memberi
perintah
Menteri Dalam Negeri
2.
Nama Pegawai yang diperintah
3.
a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
a.
b.
c.
d.
4.
Maksud Perjalanan Dinas
5.
Alat angkut yang dipergunakan
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7.
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8.
Pengikut
9.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10.
Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di
: .......……………………......
Tembusan disampaikan kepada
pada tanggal
: .......……………………......
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
DIRJEN/IRJEN/KABAN
u.b
SEKRETARIS/DIREKTUR/KAPUS
Selaku
Pejabat
Pembuat
Komitmen
NAMA
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
SPPD No.
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
Ke
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
KABAG/KASUBDIT/KABID
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
NAMA
NIP
II.
Tiba di
: ..................................
Berangkat dari
: ..................................
Pada tanggal
: ..................................
Ke
: ..................................
Kepala
: ..................................
Pada tanggal
: ..................................
III.
Tiba di
: ..................................
Berangkat dari
: ..................................
Pada tanggal
: ..................................
Ke
: ..................................
Kepala
: ..................................
Pada tanggal
: ..................................
IV.
Tiba di
: ..................................
Berangkat dari
: ..................................
Pada tanggal
: ..................................
Ke
: ..................................
Kepala
: ..................................
Pada tanggal
: ..................................
V.
Tiba kembali
di
Pada tanggal
:
: ..................................
Telah
diperiksa,
dengan
keterangan
bahwa perjalanan tersebut diatas
benar
dilakukan
atas
perintahnya
dan
semata-
mata
untuk
kepentingan
jabatan
dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
DIRJEN/IRJEN/KABAN
Ub
SEKRETARIS/DIREKTUR/KAPUS
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
NAMA
NIP.
VI.
CATATAN LAIN-LAIN
VII.
PERHATIAN
JABATAN yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas,
para
JABATAN
yang
mengesahkan
tanggal
berangkat/tiba
serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
9. b. Surat perintah perjalanan dinas yang ditandatangani atas nama
Menteri,
untuk
beliau kepala Biro/Kepala pusat;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
Lembar ke
:
……………............................
Kode No
:
……………............................
Nomor
:
……………............................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1.
Pejabat yang berwenang memberi
perintah
Menteri Dalam Negeri
2.
Nama Pegawai yang diperintah
3.
a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
a.
b.
c.
d.
4.
Maksud Perjalanan Dinas
5.
Alat angkut yang dipergunakan
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7.
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8.
Pengikut
9.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10.
Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di
: .......……………………......
Tembusan disampaikan kepada
pada tanggal
: .......……………………......
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
SEKRETARIS JENDERAL
u.b
KEPALA BIRO/KEPALA PUSAT
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen,
NAMA
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
SPPD No.
Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
Ke
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
KEPALA BAGIAN/KEPALA BIDANG
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
NAMA
NIP
II.
Tiba di
: ..................................
Berangkat dari
: ..................................
Pada tanggal
: ..................................
Ke
: ..................................
Kepala
: ..................................
Pada tanggal
: ..................................
III.
Tiba di
: ..................................
Berangkat dari
: ..................................
Pada tanggal
: ..................................
Ke
: ..................................
Kepala
: ..................................
Pada tanggal
: ..................................
IV.
Tiba di
: ..................................
Berangkat dari
: ..................................
Pada tanggal
: ..................................
Ke
: ..................................
Kepala
: ..................................
Pada tanggal
: ..................................
V.
Tiba kembali
di
Pada tanggal
:
: ..................................
Telah
diperiksa,
dengan
keterangan
bahwa perjalanan tersebut diatas
benar
dilakukan
atas
perintahnya
dan
semata-
mata
untuk
kepentingan
jabatan
dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
a.n MENTERI DALAM NEGERI
SEKRETARIS JENDERAL
u.b.
KEPALA BIRO /KEPALA PUSAT
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
NAMA
NIP.
VI.
CATATAN LAIN-LAIN
VII.
PERHATIAN
JABATAN yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas,
para
JABATAN
yang
mengesahkan
tanggal
berangkat/tiba
serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
13. c. Surat panggilan yang ditandatangani eselon I selain Sekretaris Jenderal dan Staf
Ahli atas nama Menteri;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun
Kepada
Nomor
: ...........................
Yth.
.....................................................
Sifat
: ...........................
.....................................................
Lampiran
: ...........................
Hal
: Panggilan
di -
................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ...........................
...................................................................................................................., pada:
Hari
: ......................................................................
Tanggal
: ......................................................................
Pukul
: ......................................................................
Tempat
: ......................................................................
Menghadap
kepada
: ......................................................................
Alamat
: ......................................................................
Untuk
: ......................................................................
.........................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
DIRJEN/IRJEN/KABAN,
NAMA
Tembusan:
1. Menteri Dalam Negeri;
2. Sekretaris Jenderal.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
14. a. Nota dinas yang ditandatangani Sekretaris Jenderal atas nama Menteri;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
NOTA – DINAS
Kepada
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Dari
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Tembusan
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Nomor
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Sifat
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Lampiran
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Hal
:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
SEKRETARIS JENDERAL,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
14. b. Nota dinas yang ditandatangani eselon I selain Sekretaris Jenderal dan Staf
Ahli atas nama Menteri;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
NOTA – DINAS
Kepada
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Dari
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Tembusan
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Nomor
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Sifat
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Lampiran
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Hal
:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
DIRJEN/IRJEN/KABAN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
14.d. Nota dinas yang ditandatangani eselon II atas nama eselon I;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021)
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
NOTA – DINAS
Kepada
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Dari
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Tembusan
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Nomor
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Sifat
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Lampiran
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Hal
:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
a.n. JABATAN ESELON I
JABATAN ESELON II,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
14.f. Nota dinas yang ditandatangani eselon III atas nama eselon II;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021)
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
NOTA – DINAS
Kepada
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Dari
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Tembusan
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Nomor
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Sifat
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Lampiran
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Hal
:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
a.n. JABATAN ESELON II
JABATAN ESELON III,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
14.h. Nota dinas yang ditandatangani eselon IV atas nama eselon III;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021)
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
NOTA – DINAS
Kepada
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Dari
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Tembusan
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Nomor
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Sifat
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Lampiran
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Hal
:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
a.n. JABATAN ESELON III
JABATAN ESELON IV,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
16. c. Lembar disposisi yang ditandatangani eselon I
selain Sekretaris Jenderal
dan
dan Staf Ahli;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
DIRJEN/IRJEN/KABAN
Keterangan
: Diteruskan kepada Yth. Saudara
Pejabat eselon II pada unit kerja masing – masing komponen.
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari
:
No. Surat
:
Tgl. Surat
:
Diterima tgl.
:
Waktu
: Pukul
WIB
No. Agenda
:
Sifat
Sangat Segera
Segera
Rahasia
Hal
:
Diteruskan kepada Yth sdr :
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
Disposisi
ACC/laksanakan
Proses Lebih Lanjut
Tanggapan dan saran
Lapor dan bicarakan bersama
Koordinasi / Konfirmasikan
Siapkan bahan
Jadwalkan
Wakili
Dampingi
Monitor
Koreksi/sempurnakan
Ump
File/Simpan
Catatan
:
Jakarta, ……………………
Dirjen/Irjen/Kaban,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
16.. Lembar disposisi yang ditandatangani eselon II;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
UNIT KERJA ESELON I
UNIT KERJA ESELON II
Keterangan
: Diteruskan kepada Yth. Saudara
Pejabat eselon III pada unit kerja masing – masing Biro/Pusat/Itwil/Direktorat.
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari
:
No. Surat
:
Tgl. Surat
:
Diterima tgl.
:
Waktu
: Pukul
WIB
No. Agenda
:
Sifat
Sangat Segera
Segera
Rahasia
Hal
:
Diteruskan kepada Yth sdr :
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
Disposisi
:
ACC/laksanakan
Proses Lebih Lanjut
Tanggapan dan saran
Lapor dan bicarakan bersama
Koordinasi / Konfirmasikan
Siapkan bahan
Jadwalkan
Wakili
Dampingi
Monitor
Koreksi/sempurnakan
Ump
File/Simpan
Catatan
:
Jakarta, ……………………
Karo/Kapus/Sekretaris/Irwil/Direktur ……
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
Warna kuning emas dengan perisai berwarna
19.a. Laporan yang ditandatangani Menteri;
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
Kepada
Nomor
:
Yth. ...............................................
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
: Laporan
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
MENTERI DALAM NEGERI,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19. b. Laporan yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli atas nama Menteri;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
___________________________________________________________________________
___
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
JABATAN ESELON I,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19.. Laporan yang ditandatangani eselon I;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
JABATAN ESELON I,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19. d. Laporan yang ditandatangani eselon II selain Inspektur dan Direktur atas nama
eselon I;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021)
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
a.n. JABATAN ESELON I
JABATAN ESELON II,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19.e. Laporan yang ditandatangani eselon II;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021)
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
JABATAN ESELON II,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19.f. Laporan yang ditandatangani eselon III atas nama eselon II;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021)
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
a.n. JABATAN ESELON II
JABATAN ESELON III,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19.g. Laporan yang ditandatangani eselon III;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021)
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
JABATAN ESELON III,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19. h. Laporan yang ditandatangani eselon IV atas nama eselon III;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021)
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
a.n. JABATAN ESELON III
JABATAN ESELON IV,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19. i. Laporan yang ditandatangani eselon IV.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021)
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
JABATAN ESELON IV,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
j. Laporan yang ditandatangani Jabatan Fungsional.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021)
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
JABATAN FUNGSIONAL,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
Warna kuning emas dengan perisai berwarna
19.a. Rekomendasi yang ditandatangani Menteri;
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
a. Dasar
:
..............................................................................................................
b. Menimbang
:
.............................................................................................................
MENTERI DALAM NEGERI, memberikan rekomendasi kepada:
a. Nama/Obyek
:
...........................................................................................................
b. Jabatan/Tempat/
:
Identitas
...........................................................................................................
Untuk
: ...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun
MENTERI DALAM NEGERI
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
20.b. Rekomendasi yang ditandatangani kepala badan diklat atas nama Menteri;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
a. Dasar
:
........................................................................................................
b. Menimbang
:
........................................................................................................
MENTERI DALAM NEGERI, memberikan rekomendasi kepada:
a. Nama/Obyek
:
.......................................................................................................
b. Jabatan/Tempat/
:
Identitas
......................................................................................................
Untuk
: .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
KABAN DIKLAT,
NAMA
Tembusan:
1. Menteri Dalam Negeri;
2. Sekretaris Jenderal.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
20. c. Rekomendasi yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
a. Dasar
:
..............................................................................................................
b. Menimbang
:
.............................................................................................................
MENTERI DALAM NEGERI, memberikan rekomendasi kepada:
a. Nama/Obyek
:
...........................................................................................................
b. Jabatan/Tempat/
:
Identitas
...........................................................................................................
Untuk
: ...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun
JABATAN ESELON I
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
22.a. Telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani Menteri;
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN
JENIS
NOMOR
DERAJAT
DARI
: ........................................................
UNTUK
: ........................................................
TEMBUSAN
: ........................................................
KLASIFIKASI
: SEGERA
Nomor
: ………………………
................................................................................... KMA
.................................
.....................................................................................................................................
........................................... TTK DUA
AAA TTK
......................................... KMA .........................................................
...................................................................... TTK
BBB TTK
......................................... KMA .........................................................
...................................................................... TTK
CCC TTK
DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan
…………
Waktu
Pengirim
: Menteri Dalam
Negeri
No. Kode
Terima
Kirim
Lalu
Lintas
Paraf
Operator
Nama
: ..........................
Tanda tangan
: ..........................
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
22. b. Telegram/surat kawat/radiogram
yang ditandatangani eselon I selain Staf
Ahli atas nama Menteri;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN
JENIS
NOMOR
DERAJAT
DARI
: ........................................................
UNTUK
: ........................................................
TEMBUSAN
: ........................................................
KLASIFIKASI
: SEGERA
Nomor
: ………………………
................................................................................... KMA .............................
.....................................................................................................................................
........................................... TTK DUA
AAA TTK
......................................... KMA .........................................................
...................................................................... TTK
BBB TTK
......................................... KMA .........................................................
...................................................................... TTK
CCC TTK
DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………
Waktu
Pengirim
: a.n. Menteri
Dalam
Negeri
Jabatan eselon I
No.
Kode
Terima
Kirim
Lalu
Lintas
Para
Opera
Nama
: ……………………..
Tanda tangan
: ..........................
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
22. c. Telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani eselon I selain Staf
Ahli.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN
JENIS
NOMOR
DERAJAT
DARI
: ........................................................
UNTUK
: ........................................................
TEMBUSAN
: ........................................................
KLASIFIKASI
: SEGERA
Nomor
: ………………………
................................................................................... KMA
.................................
.....................................................................................................................................
........................................... TTK DUA
AAA TTK
......................................... KMA .........................................................
...................................................................... TTK
BBB TTK
......................................... KMA .........................................................
...................................................................... TTK
CCC TTK
DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan
…………
Waktu
Pengirim
: Jabatan
Eselon I
No. Kode
Terima
Kirim
Lalu
Lintas
Paraf
Operator
Nama
: ..........................
Tanda tangan
: ..........................
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
22. d. Telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani Kepala Biro/Kepala
Pusat
II
a.n.
Sekretaris
Jenderal
dan/atau
Sekretaris
Direktorat
Jenderal/Inspektorat
Jenderal/Badan
a.n
Direktur
Jenderal/Inspektur
Jenderal/Kepala Badan.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN
JENIS
NOMOR
DERAJAT
DARI
: ........................................................
UNTUK
: ........................................................
TEMBUSAN
: ........................................................
KLASIFIKASI
: SEGERA
Nomor
: ………………………
................................................................................... KMA .............................
........................................................................................................................TTK DUA
AAA TTK
......................................... KMA ...............................................TTK
BBB TTK
......................................... KMA ...............................................TTK
CCC TTK
DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………
Waktu
Pengirim
: a.n. Jabatan eselon I
Karo/Kapus/
Setditjen
No.
Kode
Terima
Kirim
Lalu
Lintas
Para
Opera
Nama
: ……………………..
Tanda tangan
: ..........................
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
Warna kuning emas dengan perisai berwarna
24. a. Berita acara yang ditandatangani Menteri;
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal...................................................................................................
.................................................................................... kami masing -masing:
1.
a.
Nama
:
......................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
......................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2.
a.
Nama
:
.....................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
.....................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
....................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani
Dibuat di ...............................
Pihak Kedua
NAMA
Mengetahui/Mengesahkan
ttd
NAMA
Pihak Pertama
MENTERI DALAM NEGERI,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
24.b. Berita acara yang ditandatangani Kepala Badan Diklat atas nama Menteri;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal.....................................................................................................
.................................................................................... kami masing-masing:
1.
a.
Nama
:
......................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
......................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2.
a.
Nama
:
......................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
.....................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
..................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani
Dibuat di .............................
Pihak Kedua
NAMA
Mengetahui/Mengesahkan
ttd
NAMA
Pihak Pertama
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
KABAN DIKLAT,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
24.c. Berita acara yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal......................................................................................................
.................................................................................... kami masing-masing:
1.
a.
Nama
:
......................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
......................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2.
a.
Nama
:
.....................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
.....................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
...................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani
Dibuat di .............................
Pihak Kedua
NAMA
Mengetahui/Mengesahkan
ttd
NAMA
Pihak Pertama
JABATAN ESELON I,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
24. d. Berita acara yang ditandatangani eselon II atas nama eselon I;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021)
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal.....................................................................................................
.................................................................................... kami masing-masing:
1.
a.
Nama
:
......................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
......................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2.
a.
Nama
:
.....................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
.....................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
...................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
....................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ….................... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di .............................
Pihak Kedua
NAMA
Mengetahui/Mengesahkan
ttd
NAMA
Pihak Pertama
a.n. JABATAN ESELON I
JABATAN ESELON II,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
24.e. Berita acara yang ditandatangani eselon II.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021)
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal.....................................................................................................
.................................................................................... kami masing-masing:
1.
a.
Nama
:
......................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
......................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2.
a.
Nama
:
.....................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
.....................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
...................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
....................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ….............. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di .............................
Pihak Kedua
NAMA
Mengetahui/Mengesahkan
ttd
NAMA
Pihak Pertama
JABATAN ESELON II,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
Warna kuning emas dengan perisai berwarna
28.a. Piagam untuk perseorangan yang ditandatangani Menteri;
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor
MENTERI DALAM NEGERI dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama
:
………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir
:
………………………………………………………………………………….
NIP
:
………………………………………………………………………………….
Jabatan
:
………………………………………………………………………………….
Instansi
:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun
MENTERI DALAM NEGERI,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
Warna kuning emas dengan perisai berwarna
28. b. Piagam untuk Instansi/Lembaga yang ditandatangani Menteri;
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor
MENTERI DALAM NEGERI dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Instansi/Lembaga
:
………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun
MENTERI DALAM NEGERI,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
28.c. Piagam yang ditandatangani eselon I atas nama Menteri;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor
Pejabat Eselon I dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama
:
………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir
:
………………………………………………………………………………….
NIP
:
………………………………………………………………………………….
Jabatan
:
………………………………………………………………………………….
Instansi
:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
Jabatan eselon I,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
29. c. Sertifikat yang ditandatangani eselon I;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama
:
NIP
:
Instansi
:
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….………. ..........
.................... yang diselenggarakan oleh ……………………………..................... dari
tanggal ..…...... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun
JABATAN ESELON I,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
B. Penempatan a.n, u.b, u.p, a.i., Plt, dan Plh.
1. Penggunaan “a.n.”;
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
a.n. SEKRETARIS JENDERAL
SEKRETARIS JENDERAL,
KEPALA BIRO ORGANISASI,
NAMA
NAMA
Pangkat
NIP.
2. Penggunaan “u.b.”;
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
a.n. KEPALA BADAN DIKLAT
SEKRETARIS JENDERAL,
SEKRETARIS BADAN DIKLAT,
u.b.
u.b.
KEPALA BIRO..................,
KEPALA BAGIAN......................,
NAMA
Pangkat
NIP.
NAMA
Pangkat
NIP.
2. Penggunaan “u.p”;
KEPADA YTH :
SEKRETARIS JENDERAL
u.p KEPALA BIRO ORGANISASI,
NAMA
3. Penggunaan “a.i”;
MENTERI DALAM NEGERI a.i,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
LAMPIRAN II
:
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR
:
42 Tahun 2011
TANGGAL
:
16 September 2011
a. Surat biasa yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Kepada
Nomor
:
Yth.
.....................................................
Sifat
:
.....................................................
Lampiran
:
Hal
: .................................
di -
.................................
......................................
......................................................................................................................
..................................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................................................................................................................
.................................................
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
b. Surat keterangan yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini:
a.
Nama
:
..................................................................................................
b.
Jabatan
:
..................................................................................................
dengan ini menerangkan bahwa:
a.
Nama/NIP
:
...................................................../.............................................
b.
Pangkat/Golongan
:
...................................................../.............................................
c.
Jabatan
:
..................................................................................................
d.
Maksud
:
..................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
c. Surat perintah tugas yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………….............………...
Dasar
:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada
:
1.
Nama
:
..............................................................................
Pangkat/gol
:
..............................................................................
NIP
:
..............................................................................
Jabatan
:
..............................................................................
2.
Nama
:
..............................................................................
Pangkat/gol
:
..............................................................................
NIP
:
..............................................................................
Jabatan
:
..............................................................................
Untuk
:
1.
..................................................................................................................
2.
..................................................................................................................
3.
..................................................................................................................
Ditetapkan di ……….....................……...
pada tanggal …………...........................
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
d. Surat perintah yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama (yang memberikan
perintah)
:
……………………………………………………
…
Jabatan
:
……………………………………………………
…
MEMERINTAHKAN:
Kepada
:
a. Nama
:
……………………………………………………
…
b. Jabatan
:
……………………………………………………
…
Untuk
:
………………………………………………………………………………………
...
......................................................................................................................................
....
……………………………………………………………………………………
…...
......................................................................................................................................
....
Ditetapkan di ……….....................…..
pada tanggal ………….......................
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
e. Surat izin yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
SURAT IZIN
NOMOR …………/………/………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar
:
a.
...................................................................................................................
...................................................................................................................
b.
...................................................................................................................
...................................................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada
:
..........................................................................................................................
Nama
:
..........................................................................................................................
Jabatan
:
..........................................................................................................................
Alamat
:
..........................................................................................................................
Untuk
:
..........................................................................................................................
Ditetapkan di ……….....................……
pada tanggal ………….......................
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
f. Surat perjanjian yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
PERJANJIAN ...................
NOMOR ………./………./………
TENTANG
...................................................................................................
...................................................................................................
Pada hari ………………... Tanggal ………….…….… Bulan ….…..……..… Tahun ………......……...,
bertempat di ………………….…, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1.
…………………………………….……………………………………………………….…………………………………………...
…………………………………….……………… PIHAK KE I
2.
…………………………………….……………………………………………………….…………………………………………...
…………………………………….……………… PIHAK KE II
Pasal …..
………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………….……………………………………………………….…………………………………………..........
………………………………………………….. (isi perjanjian)
Pasal …..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………….……………………………………………………….…………………………………………..........
…………………………………………………..
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut.
PIHAK KE II
PIHAK KE I
REKTOR IPDN,
NAMA
NAMA
Pangkat
NIP.
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ........................... (tandatangan)
3. dst.
METERAI
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
g. Surat kuasa yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
SURAT KUASA
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
:
......................................................................................................
Jabatan
:
......................................................................................................
Berkedudukan
:
......................................................................................................
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA
Dengan ini memberikan kuasa subsitusi kepada:
Nama
:
......................................................................................................
Jabatan
:
......................................................................................................
Berkedudukan
:
......................................................................................................
dst
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.
K H U S U S
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa selaku....................... dalam
............................................................
Untuk itu penerima kuasa baik bersama-sama atau sendiri-sendiri berhak dan
melakukan tindakan-tindakan yang di pandang perlu untuk .........................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Penerima kuasa,
Pemberi kuasa
REKTOR IPDN,
NAMA
NAMA
METERAI
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
h. Surat undangan yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Kepada
Nomor
: ...........................
Yth.
.....................................................
Sifat
: ...........................
.....................................................
Lampiran
: ...........................
Hal
: Undangan
di -
................................
.........................................................................................
..................................................................................
Hari
: .........................................
Tanggal
: .........................................
Pukul
: .........................................
Tempat
: .........................................
Acara
: .........................................
.........................................................................................
..................................................................................
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
i. Surat panggilan yang ditandatangani Rektor IPDN;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Kepada
Nomor
: ...........................
Yth.
.....................................................
Sifat
: ...........................
.....................................................
Lampiran
: ...........................
Hal
: Panggilan
di -
................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor
...........................
....................................................................................................................,
pada:
Hari
: ......................................................................
Tanggal
: ......................................................................
Pukul
: ......................................................................
Tempat
: ......................................................................
Menghadap
kepada
: ......................................................................
Alamat
: ......................................................................
Untuk
: ......................................................................
.........................................................................................................
Demikian
untuk
dilaksanakan
dan
menjadi
perhatian
sepenuhnya.
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
j. Nota dinas yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
NOTA – DINAS
Kepada
:
………………………………………………………………………………………………..
Dari
:
………………………………………………………………………………………………..
Tembusan
:
………………………………………………………………………………………………..
Tanggal
:
………………………………………………………………………………………………..
Nomor
:
………………………………………………………………………………………………..
Sifat
:
………………………………………………………………………………………………..
Lampiran
:
………………………………………………………………………………………………..
Hal
:
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
k. Lembar disposisi yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari
:
No. Surat
:
Tgl. Surat
:
Diterima tgl.
:
Waktu
: Pukul
WIB
No. Agenda
:
Sifat
Sangat Segera
Segera
Rahasia
Hal
:
Diteruskan kepada Yth sdr :
Wakil Rektor
Purek Bidang Akademik
Purek Bidang Administrasi dan Keuangan
Purek Bidang Kemahasiswaan
Karo Adm Akademik, Perencanaan dan Kerjasama
Karo Adm Umum dan keuangan
Karo Adm Keprajaan dan Kemahasiswaan
Kabag Akademik
Kabag Perencanaan
Kabag Kerjasama
Kabag Pelatihan
Kabag Kepegawaian
Kabag Keuangan
Kabag Umum
Kabag Humas dan Protokol
Kabag Adm Keprajaan / Kemahasiswaan dan Alumni
Kabag Pengasuhan
Kabag Ekstrakurikuler
Kabag TU Fakultas Manajemen Pemerintahan
Kabag TU Fakultas Politik Pemerintahan
Senat Institut
Dekan Fakultas Manajemen Pemerintahan
Dekan Fakultas Politik Pemerintahan
Direktur Pascasarjana
Kepala Lembaga Penelitian
Kepala Lembaga Pengabdian Masyarakat
Direktur IPDN Kampus Bukittinggi
Direktur IPDN Kampus Pekanbaru
Direktur IPDN Kampus Makassar
Direktur IPDN Kampus Manado
Ketua Komisi Disiplin
Kepala Pusat Konsultasi dan Bankum
Kepala Pusat Bimbingan dan Konseling Praja
Kepala Unit Perpustakaan
Kepala Unit Lab Komputer dan Lab Bahasa
Kepala Unit Poliklinik
Kepala Unit Lab Pemerintahan dan Musium
Kepala Unit Budidaya
...................................
...................................
Catatan
:
Bandung, ……………………………………
REKTOR IPDN,
………………
Disposisi :
Buat tanggapan dan saran
Proses lebih lanjut
Jadwalkan
Wakili / Dampingi
Siapkan Bahan / Pointers /
Penjelasan / Pidato
Koordinasikan
Monitor / cari masukan
Kita bicarakan
File / Arsip
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
l. Telaahan staf yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
TELAAHAN STAF
Kepada
: .........................................................................................................................
Dari
: .........................................................................................................................
Tanggal
: .........................................................................................................................
Nomor
: .........................................................................................................................
Lampiran
: .........................................................................................................................
Hal
: .........................................................................................................................
I.
Persoalan
II.
Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V.
Kesimpulan
VI. Saran
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
m. Pengumuman yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
n. Laporan yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
o. Rekomendasi yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
a. Dasar
:
..............................................................................................................
b. Menimbang
:
.............................................................................................................
REKTOR IPDN, memberikan rekomendasi kepada:
a. Nama/Obyek
:
...........................................................................................................
b. Jabatan/Tempat/
:
Identitas
...........................................................................................................
Untuk
: ...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
p. Surat pengantar yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Kepada
Yth.
.....................................................
.....................................................
di -
......................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No.
Jenis yang dikirim
Banyaknya
Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima
JABATAN
Nama
Pangkat
NIP.
Pengirim
Rektor IPDN,
Nama
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
q. telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN
JENIS
NOMOR
DERAJAT
DARI
: ........................................................
UNTUK
: ........................................................
TEMBUSAN
: ........................................................
KLASIFIKASI
: SEGERA
Nomor
: ………………………
................................................................................... KMA .................................
.....................................................................................................................................
........................................... TTK DUA
AAA TTK
......................................... KMA .........................................................
...................................................................... TTK
BBB TTK
......................................... KMA .........................................................
...................................................................... TTK
CCC TTK
DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………
Waktu
Pengirim
: Rektor IPDN
No. Kode
Terima
Kirim
Lalu
Lintas
Paraf
Operator
Nama
: ..........................
Tanda tangan
: ..........................
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
r. Berita acara yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal.....................................................................................................
.................................................................................... kami masing-masing:
1.
a.
Nama
:
......................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
......................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2.
a.
Nama
:
.....................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
.....................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani
Dibuat di .............................
Pihak Kedua
NAMA
Mengetahui/Mengesahkan
ttd
NAMA
Pihak Pertama
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
s. Piagam yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor
Pejabat Eselon I dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama
:
…………………………………………………………………………………
.
Tempat/Tanggal lahir
:
…………………………………………………………………………………
.
NIP
:
…………………………………………………………………………………
.
Jabatan
:
…………………………………………………………………………………
.
Instansi
:
…………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
t. Sertifikat yang ditandatangani Rektor IPDN;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama
:
NIP
:
Instansi
:
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….………...........
.................... yang diselenggarakan oleh ……………………………..................... dari
tanggal ..…...... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id