PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA CIREBON NOMOR 14

Dalam Peraturan Wali Kota ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kota Cirebon. 1. Wali Kota adalah Wali Kota Cirebon. 1. Pemerintah Daerah adalah Wali Kota sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 1. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Wali Kota dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dalam menyelenggarakan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah. 1. Forum TJSL adalah forum komunikasi yang dibentuk beberapa perusahaan yang melaksanakan program TJSL, dengan maupun tanpa melibatkan pemangku kepentingan sebagai wadah komunikasi, konsultasi dan evaluasi penyelenggaraan TJSL. 1. Tim Fasilitasi adalah tim yang memfasilitasi dan mensinergikan pelaksanaan TJSL yang terdiri dari Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Daerah, kalangan profesional, tokoh masyarakat dan akademisi. 1. Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Perusahaan yang selanjutnya disingkat TJSL adalah tanggung Jawab yang melekat pada setiap Perusahaan untuk berperan serta dalam pembangunan ekonomi berkelanjutan guna meningkatkan kualitas kehidupan dan lingkungan yang bermanfaat, baik bagi Perseroan sendiri, komunitas setempat, maupun masyarakat pada umumnya. --- 1. Pelaku dunia usaha yang selanjutnya disebut Perusahaan adalah organisasi berbadan hukum baik yang didirikan berdasarkan peraturan perundang-undangan maupun perjanjian yang melakukan kegiatan usaha dengan menghimpun modal, bergerak dalam kegiatan produksi barang dan/atau jasa serta bertujuan memperoleh keuntungan. 1. Perusahaan adalah Perseroan Terbatas, Badan Usaha Milik Negara atau Perusahaan Daerah dan Perusahaan Perseroan Terbuka yang berdomisili dan/atau melakukan kegiatan usahanya di Kota Cirebon. 1. Lingkungan adalah kesatuan ruang dengan semua benda, daya, keadaan, dan makhluk hidup, termasuk manusia dan perilakunya, yang mempengaruhi alam itu sendiri, kelangsungan perikehidupan, dan kesejahteraan manusia serta makhluk hidup lain. 1. Perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup adalah upaya sistematis dan terpadu yang dilakukan untuk melestarikan fungsi lingkungan hidup dan mencegah terjadinya pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan hidup yang meliputi perencanaan, pemanfaatan, pengendalian, pemeliharaan, pengawasan, dan penegakan hukum. 1. Pembangunan berkelanjutan adalah upaya sadar dan terencana yang memadukan aspek lingkungan hidup, sosial, dan ekonomi ke dalam strategi pembangunan untuk menjamin keutuhan lingkungan hidup serta keselamatan, kemampuan, kesejahteraan, dan mutu hidup generasi masa kini dan generasi masa depan. 1. Rencana Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup yang selanjutnya disingkat RPPLH adalah perencanaan tertulis yang memuat potensi, masalah lingkungan hidup, serta upaya perlindungan dan pengelolaannya dalam kurun waktu tertentu. --- 1. Analisis mengenai dampak lingkungan, yang selanjutnya disebut AMDAL, adalah kajian mengenai dampak penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan. 1. Kerusakan lingkungan adalah perubahan langsung dan/atau tidak langsung terhadap sifat fisik, kimia, dan/atau hayati lingkungan yang melampaui kriteria baku kerusakan lingkungan.

Penyelenggaraan TJSL berdasarkan asas : - transparansi; - akuntabilitas; - pertanggungjawaban; - kemandirian; - kesetaraan dan kewajaran; - manfaat; - keadilan; - kehati-hatian; - kelestarian berkelanjutan; - kerakyatan; - kebersamaan; dan - keterpaduan. Bentuk TJSL

### JANGKA WAKTU **(1) Kesepakatan Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun** terhitung sejak penandatanganan Kesepakatan Bersama ini. **(2) Kesepakatan Bersama ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan** PARA PIHAK, dengan ketentuan bahwa PIHAK yang akan mengajukan permohonan perpanjangan memberitahukan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum Kesepakatan Bersama ini berakhir.

### PELAKSANAAN **(1) Kerjasama kemitraan ini akan ditindak lanjuti oleh PARA PIHAK dengan** dituangkan dalam perjanjian guna menentukan pelaksanaan secara teknis. **(2) Penandatanganan Kejasama kemitraan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)** dilaksanakan oleh Wali Kota untuk dan atas nama Pemerintah Kota Cirebon dengan PIHAK KEDUA.

Program TJSL Bidang Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ### Pasal 4 huruf a, dapat berupa aktivitas: - peningkatan mutu SDM bidang kesehatan dengan pelatihan-pelatihan yang mampu mengakselerasi peningkatan pembangunan bidang kesehatan; - peningkatan perilaku hidup sehat: 1. gerakan ibu terampil dan warga sehat; 1. forum kelurahan sehat; 1. donor darah; dan/atau 1. sosialisasi penanggulangan penyakit menular (HIV, NAPZA dan lain-lain). - peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan dan sanitasi lingkungan: 1. penyediaan air bersih melalui hydrant umum; 1. pembangunan septic tank komunal; 1. fasilitas air bersih; dan/atau 1. fasilitas pelayanan kesehatan. - pelayanan kesehatan massal.

Program TJSL Bidang Pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, dapat berupa aktivitas: - pembangunan dan pengembangan sarana dan prasarana, pendidikan masyarakat, mencakup: 1. rehabilitasi ruang kelas Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama, dan Sekolah Menengah Atas. --- 1. pembangunan laboratorium lapangan berorientasi pendidikan masyarakat (lifeskill education); 1. pengembangan perpustakaan kelurahan dan kecamatan sebagai bagian sarana belajar masyarakat; dan/atau 1. pengadaan buku-buku untuk perpustakaan sekolah dan perpustakaan sarana belajar masyarakat. - pendampingan dan penyuluhan pendidikan luar sekolah bermuatan motivasi berprestasi dan budaya : 1. pendampingan masyarakat terutama berkaitan dengan motivasi dan prestasi; dan/atau 1. penyuluhan tentang bahaya merokok dan narkoba serta etika budaya bangsa. - program bimbingan kreativitas anak: 1. lomba kreasi anak; 1. beasiswa anak-anak berprestasi; dan/atau 1. beasiswa anak asuh. - penguatan sarana olahraga, mencakup: 1. pembangunan gedung olahraga; 1. penyediaan alat-alat olahraga bagi siswa sekolah; dan/atau 1. pengembangan pusat informasi pendidikan dan pelatihan keolahragaan. - pendukungan atlet berprestasi dengan menjadi sponsorship pada event olahraga. - kaderisasi atlet olahraga berprestasi, mencakup: 1. sosialisasi cabang olahraga pada anak-anak; dan/atau 1. pekan olahraga antar Sekolah.

Program TJSL Bidang Sosial Budaya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c, dapat berupa aktivitas: - penanganan dan pemenuhan hak anak-anak terlantar, mencakup : 1. pembangunan dan pemeliharaan rumah singgah; 1. pemberian edukasi atau pendidikan; 1. layanan kesehatan; 1. penyediaan sarana dan prasarana perpustakaan; 1. penyediaan bahan bacaan untuk perpustakaan sekolah atau umum; dan/atau --- 1. pembangunan dan pemeliharaan bangunan/ gedung perpustakaan/rumah baca. - perlindungan seni dan budaya tradisional dalam masyarakat : 1. pendaftaran Hak atas Kekayaan Intelektual (HAKI) seni dan budaya tradisional; dan 1. pameran atau gelar seni budaya. - pembangunan sarana seni dan budaya : 1. revitalisasi sarana dan prasarana seni dan budaya; dan 1. penguatan kearifan lokal. - bantuan pembangunan dan pemeliharaan sarana prasarana peribadatan; - bantuan peringatan hari–hari besar Nasional; dan - bantuan lomba dan kegiatan sosial masyarakat lainnya.

Program TJSL Bidang Ekonomi sebagaimana dimaksud dalam ### Pasal 4 huruf d, dapat berupa aktivitas: - kewirausahaan dan kemandirian, mencakup: 1. diklat kewirausahaan; 1. bimbingan teknis kewirausahaan spesifik wilayah; 1. magang ketenagakerjaan usia produktif pada berbagai usaha; dan/atau 1. fasilitasi permodalan usaha bagi UMKM. - pengembangan produk UMKM, mencakup: 1. pembentukan Kelompok Usaha Bersama (KUBE) dan lembaga keuangan mikro tingkat Kecamatan/Kelurahan; 1. bimbingan teknis usaha kecil berbasis lokal; 1. pendampingan UMKM; 1. promosi usaha bekerjasama dengan media massa; 1. bimbingan pemasaran produk UMKM; dan/atau 1. pameran produk unggulan UMKM. ---

Program TJSL Bidang Infrastruktur sebagaimana Pasal 4 huruf e, dapat berupa aktivitas: - penataan infrastruktur wilayah, mencakup : 1. penyediaan dan penataan Ruang Terbuka Hijau (RTH); 1. revitalisasi sarana umum; 1. revitalisasi bangunan-bangunan bersejarah; 1. penyediaan sumber energi ramah lingkungan; 1. pembangunan dan rehabilitasi jalan lingkungan; 1. pembangunan dan rehabilitasi saluran drainase; dan/atau 1. pembangunan dan rehabilitasi pedestrian. - lingkungan hidup: 1. penerapan sistem pengelolaan reaktor terpadu berbasis rumahtangga; 1. bimbingan teknis usaha pengelolaan sampah terpadu; 1. fasilitasi gerakan masyarakat yang terkait dengan pelestarian lingkungan; dan/atau 1. bantuan peralatan untuk pengelolaan sampah; 1. bantuan sarana dan prasarana penangulangan bencana/perubahan iklim.

PENUTUP Surat Kesepakatan Bersama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat rangkap 2 (dua) dan bermeterai diberikan kepada para pihak, masing masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. ### PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU, ........................................ ......................................... ### WALI KOTA CIRBON, ttd, ### NASRUDIN AZIS Salinan sesuai dengan aslinya ### KEPALA BAGIAN HUKUM ### DAN HAK ASASI MANUSIA, ### YUYUN SRIWAHYUNI P Pembina Tingkat I (IV/b) ### NIP. 19591029 198603 2 007 --- # # LAMPIRAN V : PERATURAN WALI KOTA CIREBON ### NOMOR : 38 TAHUN 2016 ### TANGGAL : 13 DESEMBER 2016 ### TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA ### CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG ### PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN ### LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON ### BERITA ACARA ### NOMOR .................................................... TENTANG ..................................................................................................... Pada hari................, Tanggal ................, Bulan ................., Tahun .........., bertempat di Cirebon, yang bertanda tangan di bawah ini: 1. .................................., Selaku, yang diangkat berdasarkan Surat...................................... Nomor.......................... tanggal................... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama yang berkedudukan di......................., selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 1. ............................, Selaku Wali Kota Cirebon yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor....................tanggal ................tentang.........................................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Cirebon yang berkedudukan di Jalan Siliwangi Nomor 84 Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU. barang/aset yang diserahkan berupa: ### NILAI BARANG NO. NAMA BARANG SATUAN (Rp) 1. ............................................... .......................... ............................. 1. ................................................ .......................... ............................. Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di................................ ### PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU, ### SEKRETARIS DAERAH ........................................ ### KOTA CIREBON, ................................................ ................................................ Pangkat/Gol Jabatan NIP ### WALIKOTA CIREBON, ttd, ### NASRUDIN AZIS Salinan sesuai dengan aslinya ### KEPALA BAGIAN HUKUM ### DAN HAK ASASI MANUSIA, ### YUYUN SRIWAHYUNI P Pembina Tingkat I (IV/b) ### NIP. 19591029 198603 2 007 --- # # LAMPIRAN VI : PERATURAN WALI KOTA CIREBON ### NOMOR : 38 TAHUN 2016 ### TANGGAL : 13 DESEMBER 2016 ### TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA ### CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG ### PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN ### LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON ### NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA ### PEMERINTAH KOTA CIREBON DENGAN ............................................................................... NOMOR: NOMOR: TENTANG ................................................................................... Pada hari................., Tanggal................, Bulan ................., Tahun .........., bertempat di Cirebon, yang bertanda tangan di bawah ini: 1. .................................., Selaku, yang diangkat berdasarkan Surat ......................................Nomor.......................... tanggal................... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama yang berkedudukan di......................., selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 1. ............................, Selaku Wali Kota Cirebon yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor ....................tanggal ................tentang.........................................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Cirebon yang berkedudukan di Jalan Siliwangi Nomor 84 Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjulnya disebulnya PARA PIHAK secara bersama-sama mengadakan perikatan perjanjian sebagai berikut:

**(1) Tim Fasilitasi TJSL terdiri dari unsur:** - Pemerintah Daerah;dan - akademisi. --- **(2) Anggota Tim Fasilitasi dari unsur akademisi sebagaimana** dimaksud pada ayat (1) huruf b, diajukan dan disetujui oleh Pimpinan/Rektor Perguruan Tinggi **(3) Tim Fasiltasi TJSL meliputi bidang perencanaan,** pelaksanaan, evaluasi dan pelaporan. **(4) Tim Fasiltasi TJSL sebagaimana dimaksud pada ayat (1)** dan ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Wali Kota. **(5) Bentuk dan format pengusulan anggota Tim Fasilitasi** sesuai dengan ketentuan tata naskah yang berlaku pada Pemerintah Daerah, Perusahaan dan Perguruan Tinggi.

**(1) Tim Fasilitasi mempunyai tugas pokok membantu Wali** Kota dalam mengoordinasikan perencanaan, pelaksanaan, pembinaan dan pengawasan program TJSL di Daerah. **(2) Untuk melaksanakan tugas pokok sebagaimana dimaksud** pada ayat (1), Tim Fasilitasi mempunyai fungsi: 1. penyusunan rencana kerja Tim Fasilitasi; 1. pengoordinasian perencanaan program TJSL; 1. pengoordinasian pelaksanaan program TJSL; 1. pembinaan dan pengawasan perencanaan dan pelaksanaan program TJSL; dan 1. pelaporan dan evaluasi program TJSL.

**(1) Dalam pembentukan mitra TJSL dapat berupa Perusahaan** Perorangan dan atau Asosiasi Perusahaan **(2) Pembentukan Mitra TJSL sebagaimana dimaksud pada** ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Wali Kota **(3) Mitra TJSL dalam melaksanakan program dan kegiatan:** - berkoordinasi dan melaporkan Rencana Program dan Kegiatan kepada Tim Fasilitasi TJSL; dan - rencana Program dan Kegiatan dilakukan secara mandiri dan/atau berkerjasama dengan Tim Fasilitasi TJSL. ---

**(1) Perangkat Daerah menginventarisir kegiatan di bidang** Pendidikan, Kesehatan, Sosial budaya, Ekonomi dan Infrastruktur yang belum atau tidak dibiayai oleh APBD. **(2) Perangkat Daerah menyusun proposal permohonan TJSL** dan menyampaikan kepada Wali Kota melalui Tim Fasilitasi. **(3) Susunan Keanggotaan Tim Fasilitasi TJSL sebagaimana** dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Wali Kota ini.

**(1) Tim Fasilitasi menyiapkan surat permohonan TJSL dari** Wali Kota kepada Perusahaan yang menyelenggarakan. **(2) Tim Fasilitasi menyiapkan tindak lanjut yang berupa** Naskah Kesepakatan Bersama antara Perusahaan penyelenggara TJSL dengan Wali Kota. Bagian Kedua Pengajuan dari Masyarakat

**(1) Masyarakat untuk keperluan di bidang Pendidikan,** Kesehatan, Sosial, Ekonomi dan Infrastruktur yang belum dibiayai dari Pemerintah dapat mengajukan permohonan kepada Tim Fasilitasi TJSL. **(2) Format permohonan TJSL sebagaimana dimaksud pada** ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Wali Kota ini. **(3) Permohonan TJSL sebagaimana dimaksud pada ayat (1)** harus disertai proposal. **(4) Format Proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (3)** tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Wali Kota ini. ---

**(1) Tim Fasilitasi menyiapkan surat permohonan TJSL dari** Wali Kota kepada Perusahaan yang menyelenggarakan TJSL. **(2) Tim Fasilitasi menyiapkan tindak lanjut yang berupa** Naskah Kesepakatan Bersama antara Perusahaan penyelenggara TJSL dengan Wali Kota.

**(1) Setelah Penyelenggara TJSL menerima permohonan TJSL** dan saling menyepakati bentuk, wujud dan nilai TJSL yang akan diberikan kepada Pemerintah Daerah, ditindaklanjuti dengan penandatanganan Naskah Kesepakatan Bersama antara Perusahaan penyelenggara TJSL dengan Wali Kota. **(2) Format Naskah Kesepakatan Bersama antara Perusahaan** penyelenggara TJSL dengan Wali Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Wali Kota ini.

**(1) Saat penyerahan TJSL berupa barang dibuat berita acara** penyerahan yang ditandatangani oleh Perusahaan penyelenggara TJSL dengan Sekretaris Daerah. **(2) TJSL berupa barang disertai dengan Naskah Perjanjian** Hibah yang sekurang-kurangnya memuat jenis, jumlah dan nilai barang, yang ditandatangani oleh Perusahaan penyelenggara TJSL dengan Sekretaris Daerah. **(3) Sebelum penandatanganan berita acara penyerahan dan** Naskah Perjanjian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), Perangkat Daerah calon penerima TJSL melakukan verifikasi terhadap TJSL yang akan diserahkan. --- **(4) Sekretaris Daerah membuat berita acara penyerahan** barang daerah Kepada Perangkat Daerah dan selanjutnya dicatat dalam Neraca Perangkat Daerah maupun Neraca Daerah. **(5) Format Berita Acara Penyerahan Barang sebagaimana** dimaksud pada ayat (1) dan ayat (4) tercantum dalam Lampiran V yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Wali Kota ini. **(6) Format Naskah Perjanjian Hibah sebagaimana dimaksud** pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran VI yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Wali Kota ini. Bagian Kedua Penyerahan Kepada Masyarakat

**(1) Penyerahan barang dan/atau uang dari Perusahaan** penyelenggara TJSL kepada masyarakat melalui Pemerintah, disertai dengan Berita Acara Penyerahan yang ditanda tangani oleh Perusahaan penyelenggara TJSL dengan masyarakat penerima barang dan/atau uang yang diketahui oleh Sekretaris Daerah. **(2) Penyerahan barang dan/atau uang dibuat Naskah** Perjanjian Hibah yang sekurang-kurangnya memuat jenis, jumlah dan nilai barang dan/atau jumlah uang ditanda tangani oleh Perusahaan penyelenggara TJSL dengan masyarakat yang menerima barang dan/atau uang yang diketahui oleh Sekretaris Daerah. **(3) Sebelum penandatanganan Berita Acara Penyerahan dan** Naskah Perjanjian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), masyarakat calon penerima TJSL melakukan verifikasi terhadap TJSL yang akan diserahkan. ---

**(1) Pendanaan yang diperlukan untuk melaksanakan fasilitasi** penyelenggaraan program tanggung jawab sosial dan lingkungan perusahaan di Daerah dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Cirebon. **(2) Pendanaan untuk melaksanakan program tanggungjawab** sosial dan lingkungan perusahaan, dibebankan pada dana tanggung jawab sosial dan lingkungan perusahaan. # LAMPIRAN I : PERATURAN WALI KOTA CIREBON ### NOMOR : 38 TAHUN 2016 ### TANGGAL : 13 DESEMBER 2016 ### TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA ### CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG ### PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN ### LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON ### SUSUNAN KEANGGOTAAN ### TIM FASILITASI TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN LINGKUNGAN ### PERUSAHAAN KOTA CIREBON PERIODE TAHUN......... Pembina : Pengarah : Penanggungjawab : Ketua : Wakil Ketua : Sekretaris : Sekretariat : Ketua : Sekretaris : Anggota : A . Bidang Pendidikan Ketua : Sekretaris : Anggota : B . Bidang Kesehatan Ketua : Sekretaris : Anggota : C . Bidang Sosial Budaya Ketua : Sekretaris : Anggota : D . Bidang Ekonomi Ketua : Sekretaris : Anggota : --- E . Bidang Infrastruktur Ketua : Sekretaris : Anggota : ### WALI KOTA CIREBON, ### NASRUDIN AZIS ### WALI KOTA CIREBON, ttd, ### NASRUDIN AZIS Salinan sesuai dengan aslinya ### KEPALA BAGIAN HUKUM ### DAN HAK ASASI MANUSIA, ### YUYUN SRIWAHYUNI P Pembina Tingkat I (IV/b) ### NIP. 19591029 198603 2 007 --- # # LAMPIRAN II : PERATURAN WALI KOTA CIREBON ### NOMOR : 38 TAHUN 2016 ### TANGGAL : 13 DESEMBER 2016 ### TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA ### CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG ### PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN ### LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON ### FORMAT PERMOHONAN TJSL ### (KOP WALI KOTA) Nomor : Cirebon, Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada: Perihal : Permohonan Bantuan TJSL Yth. .................................................... Di CIREBON Sehubungan dengan pelaksanaan program prioritas pembangunan Kota Cirebon bidang ............( Kesehatan, Pendidikan, Sosial Budaya, Ekonomi dan Infrastruktur ), dengan ini kami mengajukan Bantuan Tanggung Jawab Sosial Lingkungan pada perusahaan bapak/ibu berupa kegiatan............ sebesar Rp.............. ( .................................................). Sebagai bahan permohonan pengajuan bantuan TJSL tersebut di atas, kami lampirkan Proposal Kegiatan............ disertai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB), Gambar 0 % dan peta lokasi. Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih ### WALI KOTA CIREBON, ------------------------------------- ### WALI KOTA CIREBON, ttd, ### NASRUDIN AZIS Salinan sesuai dengan aslinya ### KEPALA BAGIAN HUKUM ### DAN HAK ASASI MANUSIA, ### YUYUN SRIWAHYUNI P Pembina Tingkat I (IV/b) ### NIP. 19591029 198603 2 007 --- # # LAMPIRAN III : PERATURAN WALI KOTA CIREBON ### NOMOR : 38 TAHUN 2016 ### TANGGAL : 13 DESEMBER 2016 ### TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA ### CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG ### PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN ### LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON ### FORMAT PROPOSAL ### PENGAJUAN TJSL - Bagian Pertama : Judul Pekerjaan - Bagian Kedua : Menjelaskan siapa saja anggota tim dan latar belakang organisasi Anda (Ceritakan tentang diri dan organisasi Anda) - Bagian Ketiga : Menjelaskan tujuan pekerjaan, apa harapan yang ingin dicapai pada akhir pekerjaan. Beri pengantar singkat tentang pekerjaan yang diusulkan. Nyatakan dengan jelas bagaimana cara kerjanya. - Bagian Keempat : Menjelaskan ukuran keberhasilan, untuk mengukur pekerjaan Anda telah berhasil. Bukti/indikator apa yang akan digunakan. Tetapkan target Anda. - Bagian Kelima : Menjelaskan justifikasi pekerjaan, alasan bahwa pekerjaan Anda diperlukan/bermanfaat. Apa tantangan/isu/masalah yang ada sehingga dengan itu pekerjaan Anda diperlukan. - Bagian Keenam : Menjelaskan bahwa pekerjaan Anda selaras dengan dinamika pembangunan, mendukung peningkatan taraf hidup, mengembangkan nilai-nilai luhur serta meningkatkan pemahaman terkait isu/masalah antar individu dan masyarakat. - Bagian Ketujuh : Menjelaskan siapa objek/sasaran dari pekerjaan Anda (misalnya kelompok usia atau karakter tertentu). Berapa jumlah objek/sasaran yang ingin dijangkau dalam pekerjaan Anda. - Bagian Kedelapan : Menjelaskan metode/cara untuk mencapai tujuan pekerjaan Anda. Taktik apa yang akan digunakan. Alasan bahwa strategi ini efektif. Jenis aktifitas apa yang akan dilakukan. - Bagian Kesembilan : Menjelaskan rencana pekerjaan dan batas waktu, apa rencana Anda untuk menjadikan proyek Anda terwujud. Apa saja tahapan/langkah-langkah berbeda dari pekerjaan Anda dan kapan tahapan tersebut terjadi. --- - Bagian Kesepuluh : Menjelaskan siapa saja organisasi/kelompok/orang lain yang membantu Anda (misalnya di bidang dana/keahlian/lain-lain) dan bagaimana keterlibatan mereka dalam pekerjaan Anda. Catatan: - Proposal dilengkapi foto 0% pekerjaan dan dokumen pendukung; Proposal diketahui dan ditandatangani oleh Pejabat Lingkungan (RT, RW, Lurah, Camat) ### WALI KOTA CIRBON, ---------------------------- ### WALI KOTA CIREBON, ttd, ### NASRUDIN AZIS Salinan sesuai dengan aslinya ### KEPALA BAGIAN HUKUM ### DAN HAK ASASI MANUSIA, ### YUYUN SRIWAHYUNI P Pembina Tingkat I (IV/b) ### NIP. 19591029 198603 2 007 --- # # LAMPIRAN IV : PERATURAN WALI KOTA CIREBON ### NOMOR : 38 TAHUN 2016 ### TANGGAL : 13 DESEMBER 2016 ### TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA ### CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG ### PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN ### LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON ### KESEPAKATAN BERSAMA ANTARA ### PEMERINTAH KOTA CIREBON DENGAN ................................................................. Nomor: Nomor: TENTANG ....................................................................................................... Pada hari................, Tanggal ................, Bulan ................., Tahun .........., bertempat di Cirebon, yang bertanda tangan di bawah ini: 1. .................................., Selaku, yang diangkat berdasarkan Surat ...................................... Nomor .......................... tanggal ................... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama yang berkedudukan di......................., selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 1. ............................, Selaku Wali Kota Cirebon yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor ....................tanggal ................tentang.........................................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Cirebon yang berkedudukan di Jalan Siliwangi Nomor 84 Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, sepakat untuk mengadakan Kesepakatan Bersama tentang Pengembangan Kemasyarakatan, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut: Dasar Hukum Kesepakatan Bersama ini adalah : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas; 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan Pengelolaan Lingkungan Hidup; 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir, dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015; 1. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2012 tentang Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Perseroan Terbatas; 1. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah; --- 1. Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 14 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Tanggung Jawab Sosial Dan Lingkungan Perusahaan (TJSL) Di Kota Cirebon; 1. Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 6 Tahun 2016 tentang Rincian Urusan Pemerintahan yang Diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah Kota Cirebon; 1. Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Cirebon.

Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Cirebon. Ditetapkan di Cirebon pada tanggal 13 Desember 2016 ### WALI KOTA CIREBON, ttd, ### NASRUDIN AZIS Diundangkan di Cirebon pada tanggal 15 Desember 2016 ### SERETARIS DAERAH KOTA CIREBON, ttd, ASEP DEDI ### BERITA DAERAH KOTA CIREBON TAHUN 2016 NOMOR 38 Salinan sesuai dengan aslinya ### KEPALA BAGIAN HUKUM ### DAN HAK ASASI MANUSIA, ### YUYUN SRIWAHYUNI P Pembina Tingkat I (IV/b) ### NIP. 19591029 198603 2 007 --- ### LAMPIRAN I : PERATURAN WALI KOTA CIREBON ### NOMOR : 38 TAHUN 2016 ### TANGGAL : 13 DESEMBER 2016 ### TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA ### CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG ### PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN ### LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON ### SUSUNAN KEANGGOTAAN ### TIM FASILITASI TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN LINGKUNGAN ### PERUSAHAAN KOTA CIREBON PERIODE TAHUN......... Pembina : Pengarah : Penanggungjawab : Ketua : Wakil Ketua : Sekretaris : Sekretariat : Ketua : Sekretaris : Anggota : A . Bidang Pendidikan Ketua : Sekretaris : Anggota : B . Bidang Kesehatan Ketua : Sekretaris : Anggota : C . Bidang Sosial Budaya Ketua : Sekretaris : Anggota : D . Bidang Ekonomi Ketua : Sekretaris : Anggota : --- E . Bidang Infrastruktur Ketua : Sekretaris : Anggota : ### WALI KOTA CIREBON, ### NASRUDIN AZIS ### WALI KOTA CIREBON, ttd, ### NASRUDIN AZIS Salinan sesuai dengan aslinya ### KEPALA BAGIAN HUKUM ### DAN HAK ASASI MANUSIA, ### YUYUN SRIWAHYUNI P Pembina Tingkat I (IV/b) ### NIP. 19591029 198603 2 007 --- ### LAMPIRAN II : PERATURAN WALI KOTA CIREBON ### NOMOR : 38 TAHUN 2016 ### TANGGAL : 13 DESEMBER 2016 ### TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA ### CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG ### PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN ### LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON ### FORMAT PERMOHONAN TJSL ### (KOP WALI KOTA) Nomor : Cirebon, Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada: Perihal : Permohonan Bantuan TJSL Yth. .................................................... Di CIREBON Sehubungan dengan pelaksanaan program prioritas pembangunan Kota Cirebon bidang ............( Kesehatan, Pendidikan, Sosial Budaya, Ekonomi dan Infrastruktur ), dengan ini kami mengajukan Bantuan Tanggung Jawab Sosial Lingkungan pada perusahaan bapak/ibu berupa kegiatan............ sebesar Rp.............. ( .................................................). Sebagai bahan permohonan pengajuan bantuan TJSL tersebut di atas, kami lampirkan Proposal Kegiatan............ disertai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB), Gambar 0 % dan peta lokasi. Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih ### WALI KOTA CIREBON, ------------------------------------- ### WALI KOTA CIREBON, ttd, ### NASRUDIN AZIS Salinan sesuai dengan aslinya ### KEPALA BAGIAN HUKUM ### DAN HAK ASASI MANUSIA, ### YUYUN SRIWAHYUNI P Pembina Tingkat I (IV/b) ### NIP. 19591029 198603 2 007 --- ### LAMPIRAN III : PERATURAN WALI KOTA CIREBON ### NOMOR : 38 TAHUN 2016 ### TANGGAL : 13 DESEMBER 2016 ### TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA ### CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG ### PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN ### LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON ### FORMAT PROPOSAL ### PENGAJUAN TJSL - Bagian Pertama : Judul Pekerjaan - Bagian Kedua : Menjelaskan siapa saja anggota tim dan latar belakang organisasi Anda (Ceritakan tentang diri dan organisasi Anda) - Bagian Ketiga : Menjelaskan tujuan pekerjaan, apa harapan yang ingin dicapai pada akhir pekerjaan. Beri pengantar singkat tentang pekerjaan yang diusulkan. Nyatakan dengan jelas bagaimana cara kerjanya. - Bagian Keempat : Menjelaskan ukuran keberhasilan, untuk mengukur pekerjaan Anda telah berhasil. Bukti/indikator apa yang akan digunakan. Tetapkan target Anda. - Bagian Kelima : Menjelaskan justifikasi pekerjaan, alasan bahwa pekerjaan Anda diperlukan/bermanfaat. Apa tantangan/isu/masalah yang ada sehingga dengan itu pekerjaan Anda diperlukan. - Bagian Keenam : Menjelaskan bahwa pekerjaan Anda selaras dengan dinamika pembangunan, mendukung peningkatan taraf hidup, mengembangkan nilai-nilai luhur serta meningkatkan pemahaman terkait isu/masalah antar individu dan masyarakat. - Bagian Ketujuh : Menjelaskan siapa objek/sasaran dari pekerjaan Anda (misalnya kelompok usia atau karakter tertentu). Berapa jumlah objek/sasaran yang ingin dijangkau dalam pekerjaan Anda. - Bagian Kedelapan : Menjelaskan metode/cara untuk mencapai tujuan pekerjaan Anda. Taktik apa yang akan digunakan. Alasan bahwa strategi ini efektif. Jenis aktifitas apa yang akan dilakukan. - Bagian Kesembilan : Menjelaskan rencana pekerjaan dan batas waktu, apa rencana Anda untuk menjadikan proyek Anda terwujud. Apa saja tahapan/langkah-langkah berbeda dari pekerjaan Anda dan kapan tahapan tersebut terjadi. --- - Bagian Kesepuluh : Menjelaskan siapa saja organisasi/kelompok/orang lain yang membantu Anda (misalnya di bidang dana/keahlian/lain-lain) dan bagaimana keterlibatan mereka dalam pekerjaan Anda. Catatan: - Proposal dilengkapi foto 0% pekerjaan dan dokumen pendukung; Proposal diketahui dan ditandatangani oleh Pejabat Lingkungan (RT, RW, Lurah, Camat) ### WALI KOTA CIRBON, ---------------------------- ### WALI KOTA CIREBON, ttd, ### NASRUDIN AZIS Salinan sesuai dengan aslinya ### KEPALA BAGIAN HUKUM ### DAN HAK ASASI MANUSIA, ### YUYUN SRIWAHYUNI P Pembina Tingkat I (IV/b) ### NIP. 19591029 198603 2 007 --- ### LAMPIRAN IV : PERATURAN WALI KOTA CIREBON ### NOMOR : 38 TAHUN 2016 ### TANGGAL : 13 DESEMBER 2016 ### TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA ### CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG ### PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN ### LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON ### KESEPAKATAN BERSAMA ANTARA ### PEMERINTAH KOTA CIREBON DENGAN ................................................................. Nomor: Nomor: TENTANG ....................................................................................................... Pada hari................, Tanggal ................, Bulan ................., Tahun .........., bertempat di Cirebon, yang bertanda tangan di bawah ini: 1. .................................., Selaku, yang diangkat berdasarkan Surat ...................................... Nomor .......................... tanggal ................... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama yang berkedudukan di......................., selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 1. ............................, Selaku Wali Kota Cirebon yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor ....................tanggal ................tentang.........................................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Cirebon yang berkedudukan di Jalan Siliwangi Nomor 84 Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, sepakat untuk mengadakan Kesepakatan Bersama tentang Pengembangan Kemasyarakatan, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut: Dasar Hukum Kesepakatan Bersama ini adalah : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas; 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan Pengelolaan Lingkungan Hidup; 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir, dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015; 1. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2012 tentang Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Perseroan Terbatas; 1. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah; --- 1. Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 14 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Tanggung Jawab Sosial Dan Lingkungan Perusahaan (TJSL) Di Kota Cirebon; 1. Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 6 Tahun 2016 tentang Rincian Urusan Pemerintahan yang Diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah Kota Cirebon; 1. Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Cirebon.