Peraturan Menteri Nomor 42 Tahun 2011 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 55 TAHUN 2010 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN DALAM NEGERI

PERMENDAGRI No. 42 Tahun 2011 berlaku

Pasal 8

Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf f meliputi:
a. warna dan kualitas kertas untuk naskah dinas berwarna putih
dengan kualitas baik;
b. warna
dan
kualitas
kertas
untuk
pidato
dan/atau
sambutan
menteri warna putih tulang dengan kualitas baik.
2.
Ketentuan Pasal 27 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 27

Rektor
IPDN
menandatangani
naskah
dinas
dalam
bentuk
dan
susunan surat meliputi:
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah Tugas;
d. Surat Perintah;
e. Surat Izin;
f. Surat Perjanjian;
g. Surat Kuasa;
h. Surat Undangan;
i. Surat Panggilan;
j. Nota Dinas;
k. Lembar Disposisi;
l. Telaahan Staf;
m.Pengumuman;
n. Laporan;
o. Rekomendasi;
p. Surat Pengantar;
q. Telegram/surat kawat/Radiogram;
r. Berita Acara;
s. Piagam;dan
t. Sertifikat.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
3.
Ketentuan Pasal 30 ayat (3) diubah,
sehingga berbunyi sebagai
berikut:

Pasal 30

(1)
Kepala Biro, Kepala Pusat, Sekretaris Unit Kerja eselon I, Kepala
Sekretariat Korpri, Kepala Pusat Diklat Regional dan Kepala Balai
Besar menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat meliputi:
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah Tugas;
d. Surat Perintah;
e. Surat Izin;
f. Perjanjian;
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
h. Surat Kuasa;
i. Surat Undangan;
j. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
k. Surat Panggilan;
l. Nota Dinas;
m.Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
n. Lembar Disposisi;
o.
Telaahan Staf;
p. Laporan;
q. Surat Pengantar;
r. Berita Acara;
s. Notulen;
t. Memo;
u. Daftar Hadir; dan
v. Sertifikat.
(2)
Kepala Pusat Data Informasi Komunikasi Dan Telekomunikasi,
selain
menandatangani
naskah
dinas
sebagaimana
dimaksud
pada ayat (1) juga
menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat berupa kriptogram.
(3)
Kepala Biro, Kepala Pusat, Sekretaris Unit Kerja eselon I, Kepala
Sekretariat Korpri, Kepala Pusat Diklat Regional dan Kepala Balai
Besar atas nama eselon I menandatangani naskah dinas meliputi:
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah Tugas;
d. Surat Perintah;
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
f. Surat Undangan;
g. Surat Panggilan;
h. Nota Dinas;
i. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
j. Telaahan Staf;
k. Laporan;
l. Surat Pengantar;
m.Telegram/Surat Kawat/Radiogram;
n. Berita Acara;
o. Notulen;
p. Daftar Hadir; dan
q. Sertifikat.
(4)
Inspektur dan Direktur menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat meliputi:
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah Tugas;
d. Surat Perintah;
e. Surat Izin;
f. Perjanjian;
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
h. Surat Kuasa;
i. Surat Panggilan;
j. Nota Dinas;
k. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
l. Lembar Disposisi;
m.Telaahan Staf;
n. Laporan;
o. Surat Pengantar;
p. Berita Acara;
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
q. Notulen;
r. Memo;
s. Daftar Hadir; dan
t. Sertifikat.
(5)
Inspektur
dan
Direktur
atas
nama eselon
I
menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat meliputi:
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah Tugas;
d. Surat Perintah;
e. Surat Panggilan;
f. Nota Dinas;
g. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; dan
h. Surat Pengantar.
4.
Ketentuan Pasal 36 diubah dengan ditambah 1 (satu) ayat, sehingga
berbunyi sebagai berikut:

Pasal 36

(1)
Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
(2)
Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua.
(3)
Tinta yang digunakan untuk stempel berwarna ungu.
(4)
Tinta yang digunakan untuk stempel keamanan naskah dinas
berwarna merah.
5.
Ketentuan Pasal 42 diubah dan ditambah 1 (satu) ayat, sehingga
berbunyi sebagai berikut:

Pasal 42

(1)
Stempel
sebagaimana
dimaksud
dalam
Pasal
dibuat
oleh
Bagian Tata Usaha Pimpinan Biro Umum Sekretariat Jenderal
Kementerian Dalam Negeri.
(2)
Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 huruf a, disimpan
pada
Bagian
Tata
Usaha
Pimpinan
Biro
Umum
Sekretariat
Jenderal Kementerian Dalam Negeri.
(3)
Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 huruf b, huruf c,
dan
huruf
d,
disimpan
pada
bagian
tata
usaha
dan/atau
subbagian tata usaha biro, subbagian tata usaha pusat, bagian
tata usaha sekretariat inspektorat jenderal, subbagian tata usaha
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
inspektorat wilayah, bagian tata usaha dan/atau subbagian tata
usaha
sekretariat
direktorat
jenderal,
subbagian
tata
usaha
direktorat, subbagian tata usaha sekretariat badan.
(4)
Kepala bagian tata usaha dan/atau kepala subbagian tata usaha
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(2)
dan
ayat
(3)
bertanggungjawab atas penggunaan stempel.
6.
Diantara Pasal 63 dan Pasal 64 disisipkan 1 (satu) pasal, yakni Pasal
63 A, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 63 A
Pengaturan tata naskah dinas di lingkungan Sekretariat Tetap Badan
Nasional Pengelolaan Perbatasan diatur dengan Peraturan Kepala
Badan Nasional Pengelolaan Perbatasan.
7.
Ketentuan Pasal 64 diubah dan ditambah 2 (dua) ayat, sehingga
berbunyi sebagai berikut:

Pasal 64

(1)
Format
naskah
dinas,
penempatan
a.n.,
penempatan
u.b.,
penempatan
u.p.,
penempatan
a.i.,
penempatan
Plt.,
dan
penempatan Plh., penempatan paraf, bentuk stempel, ukuran
stempel dan isi stempel, bentuk kop naskah dinas, bentuk kop
sampul
dan
map
naskah
dinas
dan
bentuk
papan
nama
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, Pasal 14, Pasal 16, Pasal
17, Pasal 18, Pasal 38, Pasal 39, Pasal 40, Pasal 45, Pasal 48,
Pasal 49 dan Pasal 57 tercantum dalam Lampiran Peraturan
Menteri ini.
(2)
Format naskah dinas, sebagaimana dimaksud pada Lampiran
huruf B angka 3c, angka 5c, angka 5d, angka 7b, angka 9a, angka
9b, angka 13c, angka 14a, angka 14b, angka 14d, angka 14f,
angka 14h, angka 16c, angka 16d, angka 19a, angka 19b, angka
19c, angka 19d, angka 19e, angka 19f, angka 19g, angka 19h,
angka 19i, angka 19j, angka 20a, angka 20b, angka 20c, angka
22a, angka 22b, angka 22c, angka 22d, angka 24a, angka 24b,
angka 24c, angka 24d, angka 24e, angka 28a, angka 28b, angka
28c,
angka
29c,
dan
Huruf
C
tercantum
pada
Lampiran
I
Peraturan Menteri ini.
(3)
Format naskah dinas, sebagaimana dimaksud dalam pasal 27
tercantum dalam Lampiran II Peraturan Menteri ini
Pasal II
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
Agar
setiap
orang
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan
Peraturan
Menteri ini dengan penempatannya dalam
Berita Negara
Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 16 September 2011
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA,
GAMAWAN FAUZI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 20 September 2011
MENTERI HUKUM DAN HAM
REPUBLIK INDONESIA,
PATRIALIS AKBAR
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
14.d. Nota dinas yang ditandatangani eselon II atas nama eselon I;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon
(021) 3450038
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
NOTA – DINAS
Kepada
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Dari
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Tembusan
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Sifat
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Lampiran
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Hal
:
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
a.n. JABATAN ESELON I
JABATAN ESELON II,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
14.f. Nota dinas yang ditandatangani eselon III atas nama eselon II;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021)
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
NOTA – DINAS
Kepada
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Dari
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Tembusan
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Sifat
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Lampiran
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Hal
:
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
a.n. JABATAN ESELON II
JABATAN ESELON III,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
14.h. Nota dinas yang ditandatangani eselon IV atas nama eselon III;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021)
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
NOTA – DINAS
Kepada
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Dari
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Tembusan
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Sifat
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Lampiran
:
………………………………………………………………………………………………………………..
Hal
:
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
a.n. JABATAN ESELON III
JABATAN ESELON IV,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
Warna kuning emas dengan perisai berwarna
19.a. Laporan yang ditandatangani Menteri;
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
Kepada
Nomor
:
Yth. ...............................................
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
: Laporan
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
MENTERI DALAM NEGERI,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19. b. Laporan yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli atas nama Menteri;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
______________________________________________________________________________
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
JABATAN ESELON I,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19.c. Laporan yang ditandatangani eselon I;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
JABATAN ESELON I,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19. d. Laporan yang ditandatangani eselon II selain Inspektur dan Direktur atas nama
eselon I;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon
(021) 3450038
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
a.n. JABATAN ESELON I
JABATAN ESELON II,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19.e. Laporan yang ditandatangani eselon II;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021)
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
JABATAN ESELON II,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19.f. Laporan yang ditandatangani eselon III atas nama eselon II;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021)
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
a.n. JABATAN ESELON II
JABATAN ESELON III,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19.g. Laporan yang ditandatangani eselon III;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon
(021) 3450038
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
JABATAN ESELON III,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19. h. Laporan yang ditandatangani eselon IV atas nama eselon III;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon
(021) 3450038
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
a.n. JABATAN ESELON III
JABATAN ESELON IV,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19. i. Laporan yang ditandatangani eselon IV.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon
(021) 3450038
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
JABATAN ESELON IV,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
19. j. Laporan yang ditandatangani Jabatan Fungsional.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon
(021) 3450038
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
JABATAN FUNGSIONAL,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
Warna kuning emas dengan perisai berwarna
20.a. Rekomendasi yang ditandatangani Menteri;
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
a. Dasar
:
..............................................................................................................
b. Menimbang
:
.............................................................................................................
MENTERI DALAM NEGERI, memberikan rekomendasi kepada:
a. Nama/Obyek
:
...........................................................................................................
b. Jabatan/Tempat/
:
Identitas
...........................................................................................................
Untuk
: ...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun
MENTERI DALAM NEGERI
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
20.b. Rekomendasi yang ditandatangani kepala badan diklat atas nama Menteri;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
a. Dasar
:
..............................................................................................................
b. Menimbang
:
.............................................................................................................
MENTERI DALAM NEGERI, memberikan rekomendasi kepada:
a. Nama/Obyek
:
...........................................................................................................
b. Jabatan/Tempat/
:
Identitas
...........................................................................................................
Untuk
: ...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
KABAN DIKLAT,
NAMA
Tembusan:
1. Menteri Dalam Negeri;
2. Sekretaris Jenderal.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
20. c. Rekomendasi yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
a. Dasar
:
..............................................................................................................
b. Menimbang
:
.............................................................................................................
MENTERI DALAM NEGERI, memberikan rekomendasi kepada:
a. Nama/Obyek
:
...........................................................................................................
b. Jabatan/Tempat/
:
Identitas
...........................................................................................................
Untuk
: ...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun
JABATAN ESELON I
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
22.a. Telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani Menteri;
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN
JENIS
NOMOR
DERAJAT
DARI
: ........................................................
UNTUK
: ........................................................
TEMBUSAN
: ........................................................
KLASIFIKASI
: SEGERA
Nomor
: ………………………
................................................................................... KMA .................................
.....................................................................................................................................
........................................... TTK DUA
AAA TTK
......................................... KMA .........................................................
...................................................................... TTK
BBB TTK
......................................... KMA .........................................................
...................................................................... TTK
CCC TTK
DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………
No. Kode
Waktu
Lalu
Lintas
Paraf
Operator
Pengirim
: Menteri Dalam
Negeri
Terima
Kirim
Nama
: ..........................
Tanda tangan
: ..........................
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
22. b. Telegram/surat kawat/radiogram
yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli
atas nama Menteri;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN
JENIS
NOMOR
DERAJAT
DARI
: ........................................................
UNTUK
: ........................................................
TEMBUSAN
: ........................................................
KLASIFIKASI
: SEGERA
Nomor
: ………………………
................................................................................... KMA .................................
.....................................................................................................................................
........................................... TTK DUA
AAA TTK
......................................... KMA .........................................................
...................................................................... TTK
BBB TTK
......................................... KMA .........................................................
...................................................................... TTK
CCC TTK
DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………
No.
Kode
Waktu
Lalu
Lintas
Paraf
Operator
Pengirim
: a.n. Menteri
Dalam
Negeri
Jabatan eselon I
Terima
Kirim
Nama
: ……………………..
Tanda tangan
: ..........................
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
22. c. Telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN
JENIS
NOMOR
DERAJAT
DARI
: ........................................................
UNTUK
: ........................................................
TEMBUSAN
: ........................................................
KLASIFIKASI
: SEGERA
Nomor
: ………………………
................................................................................... KMA .................................
.....................................................................................................................................
........................................... TTK DUA
AAA TTK
......................................... KMA .........................................................
...................................................................... TTK
BBB TTK
......................................... KMA .........................................................
...................................................................... TTK
CCC TTK
DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………
No. Kode
Waktu
Lalu
Lintas
Paraf
Operator
Pengirim
: Jabatan Eselon I
Terima
Kirim
Nama
: ..........................
Tanda tangan
: ..........................
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
22.d. Telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani Kepala Biro/Kepala Pusat II
a.n.
Sekretaris
Jenderal
dan/atau
Sekretaris
Direktorat
Jenderal/Inspektorat
Jenderal/Badan a.n Direktur Jenderal/Inspektur Jenderal/Kepala Badan.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN
JENIS
NOMOR
DERAJAT
DARI
: ........................................................
UNTUK
: ........................................................
TEMBUSAN
: ........................................................
KLASIFIKASI
: SEGERA
Nomor
: ………………………
................................................................................... KMA .................................
........................................................................................................................TTK DUA
AAA TTK
......................................... KMA ...............................................TTK
BBB TTK
......................................... KMA ...............................................TTK
CCC TTK
DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………
No.
Kode
Waktu
Lalu
Lintas
Paraf
Operator
Pengirim
: a.n. Jabatan eselon I
Karo/Kapus/
Setditjen
Terima
Kirim
Nama
: ……………………..
Tanda tangan
: ..........................
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
Warna kuning emas dengan perisai berwarna
24. a. Berita acara yang ditandatangani Menteri;
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal.....................................................................................................
.................................................................................... kami masing-masing:
1.
a.
Nama
:
......................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
......................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2.
a.
Nama
:
.....................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
.....................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani
Dibuat di ...............................
Pihak Kedua
NAMA
Mengetahui/Mengesahkan
ttd
NAMA
Pihak Pertama
MENTERI DALAM NEGERI,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
24.b. Berita acara yang ditandatangani Kepala Badan Diklat atas nama Menteri;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal.....................................................................................................
.................................................................................... kami masing-masing:
1.
a.
Nama
:
......................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
......................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2.
a.
Nama
:
......................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
.....................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
..................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani
Dibuat di .............................
Pihak Kedua
NAMA
Mengetahui/Mengesahkan
ttd
NAMA
Pihak Pertama
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
KABAN DIKLAT,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
24.c. Berita acara yang ditandatangani eselon I selain Staf Ahli;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal......................................................................................................
.................................................................................... kami masing-masing:
1.
a.
Nama
:
......................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
......................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2.
a.
Nama
:
.....................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
.....................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
...................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani
Dibuat di .............................
Pihak Kedua
NAMA
Mengetahui/Mengesahkan
ttd
NAMA
Pihak Pertama
JABATAN ESELON I,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
24.d. Berita acara yang ditandatangani eselon II atas nama eselon I;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon
(021) 3450038
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal.....................................................................................................
.................................................................................... kami masing-masing:
1.
a.
Nama
:
......................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
......................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2.
a.
Nama
:
.....................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
.....................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
...................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
....................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ….................... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di .............................
Pihak Kedua
NAMA
Mengetahui/Mengesahkan
ttd
NAMA
Pihak Pertama
a.n. JABATAN ESELON I
JABATAN ESELON II,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
24.e. Berita acara yang ditandatangani eselon II.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon
(021) 3450038
Fax. ............... www.kemendagri.go.id, E-mail. ..............................
BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal.....................................................................................................
.................................................................................... kami masing-masing:
1.
a.
Nama
:
......................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
......................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2.
a.
Nama
:
.....................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
.....................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
...................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
....................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ….............. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di .............................
Pihak Kedua
NAMA
Mengetahui/Mengesahkan
ttd
NAMA
Pihak Pertama
JABATAN ESELON II,
NAMA
Pangkat
NIP.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
Warna kuning emas dengan perisai berwarna
28.a. Piagam untuk perseorangan yang ditandatangani Menteri;
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor
MENTERI DALAM NEGERI dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama
:
………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir
:
………………………………………………………………………………….
NIP
:
………………………………………………………………………………….
Jabatan
:
………………………………………………………………………………….
Instansi
:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun
MENTERI DALAM NEGERI,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
Warna kuning emas dengan perisai berwarna
28. b. Piagam untuk Instansi/Lembaga yang ditandatangani Menteri;
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor
MENTERI DALAM NEGERI dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Instansi/Lembaga
:
………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun
MENTERI DALAM NEGERI,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
28. c. Piagam yang ditandatangani eselon I atas nama Menteri;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor
Pejabat Eselon I dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama
:
………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir
:
………………………………………………………………………………….
NIP
:
………………………………………………………………………………….
Jabatan
:
………………………………………………………………………………….
Instansi
:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
Jakarta, Tanggal Bulan Tahun
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
Jabatan eselon I,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
GAMAWAN FAUZI
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
LAMPIRAN II
:
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR
:
42 Tahun 2011
TANGGAL
:
16 September 2011
a. Surat biasa yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Kepada
Nomor
:
Yth.
.....................................................
Sifat
:
.....................................................
Lampiran
:
Hal
: .................................
di -
.................................
......................................
......................................................................................................................
..................................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................................................................................................................
.................................................
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
b. Surat keterangan yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini:
a.
Nama
:
..................................................................................................
b.
Jabatan
:
..................................................................................................
dengan ini menerangkan bahwa:
a.
Nama/NIP
:
...................................................../.............................................
b.
Pangkat/Golongan
:
...................................................../.............................................
c.
Jabatan
:
..................................................................................................
d.
Maksud
:
..................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
c. Surat perintah tugas yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………….............………...
Dasar
:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada
:
1.
Nama
:
..............................................................................
Pangkat/gol
:
..............................................................................
NIP
:
..............................................................................
Jabatan
:
..............................................................................
2.
Nama
:
..............................................................................
Pangkat/gol
:
..............................................................................
NIP
:
..............................................................................
Jabatan
:
..............................................................................
Untuk
:
1.
..................................................................................................................
2.
..................................................................................................................
3.
..................................................................................................................
Ditetapkan di ……….....................……...
pada tanggal …………...........................
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
d. Surat perintah yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama (yang memberikan perintah)
:
………………………………………………………
Jabatan
:
………………………………………………………
MEMERINTAHKAN:
Kepada
:
a. Nama
:
………………………………………………………
b. Jabatan
:
………………………………………………………
Untuk
:
………………………………………………………………………………………...
..........................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………...
..........................................................................................................................................
Ditetapkan di ……….....................…..
pada tanggal ………….......................
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
e. Surat izin yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
SURAT IZIN
NOMOR …………/………/………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar
:
a.
...................................................................................................................
...................................................................................................................
b.
...................................................................................................................
...................................................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada
:
..........................................................................................................................
Nama
:
..........................................................................................................................
Jabatan
:
..........................................................................................................................
Alamat
:
..........................................................................................................................
Untuk
:
..........................................................................................................................
Ditetapkan di ……….....................……
pada tanggal ………….......................
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
f. Surat perjanjian yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
PERJANJIAN ...................
NOMOR ………./………./………
TENTANG
...................................................................................................
...................................................................................................
Pada hari ………………... Tanggal ………….…….… Bulan ….…..……..… Tahun ………......……...,
bertempat di ………………….…, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1.
…………………………………….……………………………………………………….…………………………………………...
…………………………………….……………… PIHAK KE I
2.
…………………………………….……………………………………………………….…………………………………………...
…………………………………….……………… PIHAK KE II
Pasal …..
………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………….……………………………………………………….…………………………………………..........
………………………………………………….. (isi perjanjian)
Pasal …..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………….……………………………………………………….…………………………………………..........
…………………………………………………..
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut.
PIHAK KE II
PIHAK KE I
REKTOR IPDN,
NAMA
NAMA
Pangkat
NIP.
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ........................... (tandatangan)
3. dst.
METERAI
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
g. Surat kuasa yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
SURAT KUASA
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
:
......................................................................................................
Jabatan
:
......................................................................................................
Berkedudukan
:
......................................................................................................
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA
Dengan ini memberikan kuasa subsitusi kepada:
Nama
:
......................................................................................................
Jabatan
:
......................................................................................................
Berkedudukan
:
......................................................................................................
dst
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.
K H U S U S
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa selaku................................................... dalam
............................................................
Untuk itu
penerima kuasa baik bersama-sama atau sendiri-sendiri berhak dan melakukan
tindakan-tindakan yang di pandang perlu untuk .........................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Penerima kuasa,
Pemberi kuasa
REKTOR IPDN,
NAMA
NAMA
METERAI
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
h. Surat undangan yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Kepada
Nomor
: ...........................
Yth.
.....................................................
Sifat
: ...........................
.....................................................
Lampiran
: ...........................
Hal
: Undangan
di -
................................
.........................................................................................
..................................................................................
Hari
: .........................................
Tanggal
: .........................................
Pukul
: .........................................
Tempat
: .........................................
Acara
: .........................................
.........................................................................................
..................................................................................
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
i. Surat panggilan yang ditandatangani Rektor IPDN;
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Kepada
Nomor
: ...........................
Yth.
.....................................................
Sifat
: ...........................
.....................................................
Lampiran
: ...........................
Hal
: Panggilan
di -
................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ...........................
...................................................................................................................., pada:
Hari
: ......................................................................
Tanggal
: ......................................................................
Pukul
: ......................................................................
Tempat
: ......................................................................
Menghadap
kepada
: ......................................................................
Alamat
: ......................................................................
Untuk
: ......................................................................
.........................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
j. Nota dinas yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
NOTA – DINAS
Kepada
:
………………………………………………………………………………………………..
Dari
:
………………………………………………………………………………………………..
Tembusan
:
………………………………………………………………………………………………..
Tanggal
:
………………………………………………………………………………………………..
Nomor
:
………………………………………………………………………………………………..
Sifat
:
………………………………………………………………………………………………..
Lampiran
:
………………………………………………………………………………………………..
Hal
:
…………………………………………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
l. Telaahan staf yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
TELAAHAN STAF
Kepada
:
.........................................................................................................................
Dari
:
.........................................................................................................................
Tanggal
:
.........................................................................................................................
Nomor
:
.........................................................................................................................
Lampiran
:
.........................................................................................................................
Hal
:
.........................................................................................................................
I.
Persoalan
II.
Praanggapan
III.
Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV.
Analisis
V.
Kesimpulan
VI.
Saran
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
m. Pengumuman yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
n. Laporan yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
LAPORAN
Kepada
:
Dari
:
Tembusan
:
Nomor
:
Tanggal
:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:
I.
Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan,
III.
Hasil yang dicapai,
IV.
Kesimpulan dan Saran,
V.
Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
o. Rekomendasi yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
a. Dasar
:
..............................................................................................................
b. Menimbang
:
.............................................................................................................
REKTOR IPDN, memberikan rekomendasi kepada:
a. Nama/Obyek
:
...........................................................................................................
b. Jabatan/Tempat/
:
Identitas
...........................................................................................................
Untuk
: ...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
p. Surat pengantar yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Kepada
Yth.
.....................................................
.....................................................
di -
......................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No.
Jenis yang dikirim
Banyaknya
Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima
JABATAN
Nama
Pangkat
NIP.
Pengirim
Rektor IPDN,
Nama
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
q. telegram/surat kawat/radiogram yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN
JENIS
NOMOR
DERAJAT
DARI
: ........................................................
UNTUK
: ........................................................
TEMBUSAN
: ........................................................
KLASIFIKASI
: SEGERA
Nomor
: ………………………
................................................................................... KMA .................................
.....................................................................................................................................
........................................... TTK DUA
AAA TTK
......................................... KMA .........................................................
...................................................................... TTK
BBB TTK
......................................... KMA .........................................................
...................................................................... TTK
CCC TTK
DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………
No. Kode
Waktu
Lalu Lintas
Paraf
Operator
Pengirim
: Rektor IPDN
Terima
Kirim
Nama
: ..........................
Tanda tangan
: ..........................
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
r. Berita acara yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1.
Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252-7798253 Fax. (022) 7798256
Jatinanggor – Sumedang 45363
2.
Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602
Fax. (022) 7824157 Jakarta Selatan 12506
BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal.....................................................................................................
.................................................................................... kami masing-masing:
1.
a.
Nama
:
......................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
......................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2.
a.
Nama
:
.....................................................................................
b.
Jabatan
:
.....................................................................................
c.
Kedudukan
:
.....................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani
Dibuat di .............................
Pihak Kedua
NAMA
Mengetahui/Mengesahkan
ttd
NAMA
Pihak Pertama
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
s. Piagam yang ditandatangani Rektor IPDN.
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor
Pejabat Eselon I dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama
:
………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir
:
………………………………………………………………………………….
NIP
:
………………………………………………………………………………….
Jabatan
:
………………………………………………………………………………….
Instansi
:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
REKTOR IPDN,
NAMA
www.djpp.kemenkumham.go.id
2011, No.592
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA,
GAMAWAN FAUZI
www.djpp.kemenkumham.go.id