Peraturan Daerah Nomor 31 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kota Madiun.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Madiun.
3. Walikota adalah Walikota Madiun.
4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Madiun.
5. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.
6. Rumah Sakit Umum Daerah, yang selanjutnya disingkat RSUD, adalah rumah sakit umum yang dimiliki dan dikelola Pemerintah Daerah untuk memberikan pelayanan kesehatan perorangan.
7. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah, yang selanjutnya disebut Direktur RSUD, adalah Direktur RSUD Kota Madiun.
8. Pejabat yang ditunjuk adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun dan/atau Direktur RSUD Kota Madiun.
9. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kota Madiun.
10. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, yang selanjutnya disingkat APBD, adalah Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Madiun.

11. Pusat Kesehatan Masyarakat dengan jaringannya, selanjutnya disebut Puskesmas, adalah Unit Pelaksana Teknis Daerah pada Dinas Kesehatan yang bertanggungjawab menyelenggarakan sebagian tugas pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya, meliputi, Puskesmas dengan atau tanpa Perawatan, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling.
12. Pasien adalah seseorang yang membutuhkan dan memperoleh pelayanan kesehatan di Puskesmas atau RSUD.
13. Penjamin adalah orang pribadi atau badan hukum sebagai penanggung biaya kesehatan bagi seseorang yang menjadi tanggungannya.
14. Orang yang tidak mampu/miskin adalah:
a. mereka yang tidak mampu dan dibuktikan dengan Surat Pernyataan Miskin oleh yang bersangkutan dan disahkan oleh pejabat berwenang;
b. mereka yang dipelihara oleh badan-badan sosial/rumah yatim piatu pemerintah atau badan swasta yang sudah disahkan sebagai badan hukum dengan membawa surat dari instansi yang bersangkutan; atau
c. mereka yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap dan mendapat rekomendasi pejabat berwenang.
15. Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan oleh Puskesmas dan RSUD yang ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif serta peningkatan derajat kesehatan lainnya.
16. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis sesuai bidangnya, meliputi dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi umum, dan dokter gigi spesialis dalam rangka observasi, diagnosa, terapi, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.
17. Pelayanan Penunjang Medik/Diagnostik Medik adalah pelayanan untuk keperluan menunjang penegakan diagnosa atau untuk mengetahui perjalanan penyakit dan menentukan serta memonitoring hasil terapi.

18. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang dilaksanakan oleh selain tenaga medik dan keperawatan untuk mendukung pelayanan medik.
19. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi medik, psikologi, gizi dan konsultasi lainnya.
20. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap (berobat jalan).
21. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan kedaruratan medik atau bedah yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau kecacatan.
22. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap.
23. Pelayanan Rawat Inap Intermediate adalah pelayanan kesehatan rawat inap untuk observasi dan terapi khusus sampai kondisinya stabil kembali untuk dipindahkan ke ruang rawat inap atau ruang rawat intensif jika kondisinya memburuk dan membutuhkan observasi lebih intensif.
24. Pelayanan Rawat Inap Intensif adalah pelayanan rawat inap yang memerlukan pengawasan atau observasi dan tindakan atau terapi yang terus menerus untuk penyelamatan jiwa pasien dan atau mencegah kegagalan fungsi organ utama.
25. Perawatan Pulih Sadar adalah perawatan di ruang pulih sadar untuk mengembalikan kesadaran (reanimasi) pasien setelah menjalani pembiusan dan/atau tindakan medik operatif.
26. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya serta menempati tempat tidur selama kurang dari satu hari dan bisa dilaksanakan di ruangan khusus di rawat darurat atau di ruang rawat inap.

27. Pelayanan Rawat Isolasi adalah perawatan di ruang isolasi bagi pasien yang menderita atau diduga menderita penyakit menular yang membahayakan di RSUD atau di Puskesmas Perawatan.
28. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang disertai tindakan anastesi atau tanpa tindakan anastesi, berdasarkan kriteria durasi waktu operasi, kompleksitas, resiko, penggunaan peralatan medik dan profesionalisme dikelompokkan dalam tindakan medik kecil, sedang, canggih dan khusus.
29. Tindakan Medik Operatif kegawatdaruratan (emergency) adalah tindakan medik operatif yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau kecacatan.
30. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan medik tanpa pembedahan baik disertai tindakan anastesi atau tanpa tindakan anastesi untuk membantu penegakan dignosis dan/atau terapi.
31. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut.
32. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik atau prostetik.
33. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan, penyimpanan, konservasi dan bedah mayat yang dilakukan oleh RSUD atau Puskesmas untuk kepentingan pemakaman dan proses peradilan.
34. Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum, antara lain untuk pelayanan visum et repertum, pelayanan klaim asuransi, dan resume medik.
35. Visum et Repertum adalah pemeriksaan kesehatan yang dilaksanakan oleh dokter umum atau dokter spesialis dalam bentuk laporan tertulis oleh dokter, atas sumpah jabatan/ berdasarkan keilmuan, tentang apa yang dilihat/diperiksa yang hasilnya digunakan untuk keperluan medico legal atau penegakan hukum.

36. Resume Medis adalah ringkasan pulang yang dibuat oleh tenaga medis yang melakukan perawatan pasien yang memuat identitas pasien, diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat, ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis akhir/ definitif, pengobatan dan tindak lanjut disertai nama dan tanda tangan tenaga medis yang melakukan perawatan.
37. Pelayanan Depo Farmasi (Unit Pelayanan Farmasi) adalah pelayanan obat, alat kesehatan habis pakai dan sediaan farmasi lainnya diluar komponen jasa sarana tarif retribusi yang dilaksanakan oleh Instalasi/Unit Farmasi RSUD atau Puskesmas.
38. Pelayanan Transfusi Darah adalah pelayanan medik pemberian transfusi darah sesuai jenis dan golongan darah yang diperlukan meliputi penyiapan, pemasangan dan monitoring pemberian transfusi, tidak termasuk penyediaan (harga) komponen darah.
39. Pelayanan Terapi Oksigen adalah pelayanan dalam rangka pemberian oksigenasi pasien yang mengalami gangguan pernafasan dengan memberikan oksigen sesuai rekomendasi dokter yang merawat, meliputi pemasangan (setting set oksigen), maupun pemantauan respon pasien.
40. Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Public Health Nursing) adalah pelayanan kesehatan di luar RSUD atau Puskesmas dalam bentuk pelayanan kunjungan rumah (home visit) atau perawatan di rumah (home care) atau di perusahaan dalam rangka kesehatan kerja.
41. Pelayanan Kunjungan Rumah (home visit) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam bentuk pemeriksaan kesehatan umum dan konsultasi di rumah pasien.
42. Pelayanan Perawatan di Rumah (Home Care) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan dalam bentuk pengobatan, observasi, tindakan medik terbatas, asuhan keperawatan rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya di rumah penderita sesuai permintaan atau kebutuhan.
43. Asuhan Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional biopsiko, sosio spiritual oleh tenaga keperawatan (perawat atau bidan) untuk membantu penderita dalam menanggulangi gangguan rasa sakit, mengatasi masalah kesehatan atau menanggapi upaya pengobatan untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal.

44. Tindakan Medik Pelimpahan adalah tindakan medik tertentu yang kewenangan melakukannya dilimpahkan pada tenaga keperawatan namun tanggungjawabnya tetap pada tenaga medik yang memberikan tugas limpah.
45. Pemeriksaan Kesehatan Umum adalah pelayanan kesehatan meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik sampai terapi definitif (pemberian resep obat) tanpa tindakan medik dan/atau pemeriksaan penunjang medik pada pasien rawat jalan atau pasien rawat darurat.
46. Pelayanan Rekam Medik adalah pelayanan pengelolaan rekam medik pasien, meliputi pemberian nomor identitas pasien, pemberian koding penyakit, pengisian data demografi, pencarian kembali dokumen rekam medik kunjungan ulang, penghantaran dokumen rekam medik antar unit pelayanan dan penyimpanannya.
47. Pelayanan Administrasi Rawat Inap adalah pelayanan penunjang non medik yang meliputi pelayanan rekam medik, surat keterangan medik, pelayanan administrasi keuangan dan/atau pelayanan pengkabaran selama pasien rawat inap di RSUD atau di Puskesmas Perawatan.
48. Pelayanan Rawat Invasif adalah pelayanan medik intervensional dengan menggunakan peralatan medik khusus, baik untuk tujuan diagnostik dan/atau terapi.
49. Pelayanan Transportasi Pasien (ambulance) adalah pelayanan transportasi pasien dengan mobil khusus pengangkut pasien dalam rangka pelayanan rujukan, dengan disertai kru kesehatan maupun tanpa disertai kru kesehatan.
50. Pelayanan Transportasi Jenazah adalah pelayanan penghantaran jenazah yang meninggal di RSUD, Puskesmas atau tempat lain ke tempat tujuan yang ditetapkan dengan mobil khusus jenazah.
51. Pelayanan Medical Check Up atau Pengujian Kesehatan adalah pemeriksaan kesehatan guna menentukan status kesehatan seseorang untuk berbagai keperluan.
52. Tindakan Anastesi adalah tindakan medik yang menggunakan peralatan medik dan obat anastesi sehingga terjadi kondisi anastesia baik secara menyeluruh (general anastesi) atau kepada sebagian tubuh pasien (regional anastesi) maupun tindakan resusitasi yang diperlukan.

53. Tindakan Medik Psikiatrik adalah tindakan medik pada pasien dengan kelainan atau gangguan psikiatrik (kejiwaan) oleh dokter spesialis jiwa atau dokter umum untuk tindakan medik psikiatrik tertentu.
54. Visite adalah kunjungan tenaga medis ke ruang rawat inap (on site) dalam rangka proses observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya atas indikasi medis atau atas permintaan pasien/keluarganya.
55. Biaya Akomodasi adalah biaya makan, penggunaan linen, fasilitas rawat inap, peralatan medis dasar tertentu dan pelayanan umum lainnya di ruang rawat inap.
56. Biaya Makan adalah biaya non diet pasien rawat inap di RSUD atau di Puskesmas Perawatan.
57. Biaya Makan Diet adalah biaya penyediaan makanan diet pasien sesuai jenis diet (padat, cair dan komposisi) dan kondisi pasien berdasarkan permintaan dokter yang merawat.
58. Formularium Rumah Sakit adalah daftar obat-obatan sesuai kelas terapi yang resmi digunakan sebagai acuan dasar untuk pemberian terapi/pengobatan di RSUD.
59. Resume Medis adalah ringkasan pulang yang dibuat oleh tenaga medis yang melakukan perawatan pasien yang memuat identitas pasien, diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat, ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjangmedi, diagnosis akhir/ definitif, pengobatan dan tindak lanjut disertai nama dan tanda tangan tenaga medis yang melakukan perawatan.
60. Sistem Remunerasi adalah sistem pembagian jasa pelayanan sebagai insetif yang diterima oleh pelaksana pelayanan dan petugas lainnya berdasarkan kriteria/indeks beban kerja, indeks resiko, dan/atau indeks lainnya yang ditetapkan dengan Peraturan Walikota.
61. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat yang jumlahnya dihitung berdasarkan tanggal masuk dirawat mulai jam 00.00 (nol-nol) hingga tanggal keluar rumah sakit/meninggal, sedangkan untuk hari rawat kurang dari 24 jam dan lebih dari 6 jam dihitung sama dengan 1 (satu) hari rawat inap.

62. Dokter Spesialis Tamu adalah dokter spesialis yang bukan merupakan tenaga tetap RSUD atau Puskesmas, yang diberikan kewenangan dan izin oleh Direktur RSUD atau Kepala Dinas Kesehatan untuk melakukan praktek medik spesialis di RSUD atau di Puskesmas sesuai perjanjian kerjasama yang disepakati.
63. Penata Anestesi adalah tenaga perawat anestesi atau tenaga perawat yang memperoleh pendidikan pelatihan anestesi (bersertifikat), yang diberikan kewenangan melakukan tindakan anestesi terbatas dibawah tanggung jawab dokter operator atau dokter spesialis anestesi yang mendelegasikan kewenangannya.
64. Jasa Pelayanan, yang selanjutnya disingkat JP, adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya yang meliputi jasa pelayanan umum dan jasa pelayanan profesi (medik, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya).
65. Jasa Sarana adalah jasa yang diterima Puskesmas dan RSUD atas pemakaian sarana dan fasilitas bahan alat habis pakai (BAHP) dasar, dan/atau peralatan medik dasar yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, terapi, tindakan medik, rehabilitasi, pelayanan penunjang medik dan/atau pelayanan lainnya yang dihitung dengan menggunakan biaya satuan (unit cost).
66. Biaya Satuan (unit cost) adalah penghitungan biaya keseluruhan jasa sarana berdasarkan biaya satuan per unit layanan meliputi bahan pakai habis, biaya operasional dan pemeliharaan dan biaya langsung lainnya dengan tanpa memperhitungkan biaya investasi dan gaji Pegawai Negeri Sipil.
67. Bahan Alat Kesehatan Habis Pakai Dasar, yang selanjutnya disebut BAHP, adalah obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan pakai habis, bahan radiologi dan bahan sediaan farmasi lainnya yang digunakan secara langsung dan bersifat umum sebagai komponen biaya variabel dari komponen jasa sarana.
68. Jaminan Kesehatan Masyarakat, yang selanjutnya disebut Jamkesmas, adalah perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk melayani masyarakat miskin dan tidak mampu yang iurannya di bayar oleh Pemerintah agar kebutuhan dasar kesehatan yang layak dapat dipenuhi.

69. Jaminan Kesehatan Masyarakat Daerah, yang selanjutnya disebut Jamkesmasda, adalah perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk melayani masyarakat miskin dan tidak mampu yang iurannya di bayar oleh Pemerintah Daerah agar kebutuhan dasar kesehatan yang layak dapat dipenuhi.
70. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara atau badan usaha milik daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
71. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
72. Retribusi Pelayanan Kesehatan, yang diselanjutnya disebut retribusi, adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada individu, keluarga dan masyarakat sebagai imbalan atas kemanfaatan dibidang kesehatan atau kemanfaatan umum lainnya yang diterimanya.
73. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi tertentu.
74. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.
75. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran Retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Walikota.

76. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok Retribusi yang terutang.
77. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran Retribusi karena jumlah kredit Retribusi lebih besar daripada Retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
78. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan Retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda.
79. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dan Retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang- undangan retribusi daerah.
80. Penyidikan Tindak Pidana di Bidang Retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang Retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

(1) Pelayanan kesehatan dilaksanakan berdasarkan asas kemanusiaan, asas manfaat, keadilan (non diskriminatif) partisipatif, serta asas keamanan dan keselamatan pasien yang diselenggarakan secara transparan, efektif dan efisien serta akuntabel.

(2) Pelayanan kesehatan dimaksudkan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan dasar masyarakat, guna terjaminnya mutu dan aksesibilitas, serta kelangsungan (sustainabilitas) pelayanan kesehatan di Puskesmas dan RSUD sesuai standar pelayanan minimal yang ditetapkan, agar masyarakat (pasien), pemberi pelayanan (provider), pengelola Puskesmas dan pengelola RSUD dapat terlindungi dengan baik.
(3) Tujuan pelayanan kesehatan meliputi:
a. mewujudkan masyarakat Daerah yang sehat dan produktif;
b. menyelenggarakan pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas yang bermutu sesuai standar yang ditetapkan;
c. menyediakan jenis pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas sesuai dengan perkembangan bidang ilmu kedokteran, keperawatan dan bidang manajemen pelayanan kesehatan serta sesuai kebutuhan masyarakat;
d. melaksanakan program dan kegiatan operasional RSUD dan Puskesmas sesuai Rencana Strategis Dinas Kesehatan dan RSUD serta Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Kota Madiun;
e. mewujudkan peran serta masyarakat dalam pembiayaan pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas.

(1) Bagi orang yang tidak mampu/miskin yang mendapat jaminan kesehatan dari Pemerintah, Pemerintah Provinsi, Pemerintah Daerah, maka retribusi pelayanan kesehatan yang dijamin tersebut dibebankan pada dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi dan APBD.
(2) Dalam hal Kejadian Luar Biasa (KLB) dan/atau bencana alam yang dinyatakan secara resmi oleh Pemerintah Daerah, masyarakat yang terkena dampak langsung Kejadian Luar Biasa (KLB) dan/atau bencana alam tersebut, dibebaskan dari retribusi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Pemeriksaan spesimen terkait program Pemerintah atau Pemerintah Daerah dalam pemberantasan penyakit menular tertentu dibebaskan dari pungutan retribusi dan dijamin oleh Pemerintah Daerah.
(4) Pemeriksaan kesehatan bagi korban tindak pidana di Puskesmas atau RSUD dibebankan pada Pemerintah atau Pemerintah Daerah.
(5) Bagi pasien dengan status T4 (Tempat Tinggal Tidak Tetap) dan Narapidana dapat dibebaskan dari biaya pelayanan dengan membawa Surat Keterangan dari pihak berwenang dan ditempatkan di kelas III.
(6) Surat Keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) harus diserahkan dalam waktu selambat-lambatnya 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat) jam setelah mulai dirawat.
(7) Dalam hal sampai batas waktu yang ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) yang bersangkutan belum dapat menunjukkan syarat yang dimaksud, maka kepadanya dikenakan tarif umum yang berlaku.
(8) Ketentuan lebih lanjut mengenai penggantian biaya pembebasan retribusi diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Puskesmas atau RSUD dapat melakukan kerjasama pelayanan kesehatan dengan pihak ketiga guna meningkatkan mutu dan aksesbilitas pelayanannya.
(2) Bentuk kerjasama pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. kerjasama pelayanan kesehatan dengan perusahaan asuransi atau pihak ketiga (perseroan, perusahaan swasta atau badan hukum lainnya);
b. kerjasama mendatangkan dokter spesialis tamu atau tenaga kesehatan lainnya;

c. kerjasama penyediaan peralatan medik dan/atau penunjang medik (laboratorium dan radiologi);
d. kerjasama pelayanan praktek klinik dan penelitian klinik dengan institusi pendidikan.
(3) Kerjasama pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dengan penjaminan asuransi dikenakan retribusi sesuai perjanjian kerjasama atau sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Penjamin asuransi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) antara lain:
a. PT. Asuransi Kesehatan (Askes);
b. PT. ASTEK (Jamsostek);
c. PT. Jasa Raharja;
d. PT. Asuransi lainnya; dan/atau
e. perusahaan lainnya.
(5) Dalam hal mendatangkan dokter spesialis tamu atau tenaga kesehatan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, jasa mediknya disesuaikan dengan perjanjian kerjasama yang ditandatangani oleh Direktur RSUD atau Kepala Dinas Kesehatan dengan pihak ketiga, sedangkan jasa sarana disesuaikan dengan jenis dan klasifikasi pelayanannya.
(6) Dalam hal keterbatasan kemampuan keuangan daerah, RSUD dan Puskesmas dapat melakukan kerjasama operasional dalam penyediaan peralatan medik dan/atau penunjang medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c sesuai peraturan perundang-undangan.
(7) Perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dan ayat (6) harus menjamin mutu dan akses bagi masyarakat miskin, saling menguntungkan kedua pihak dengan memperhatikan kemampuan masyarakat.
(8) Ketentuan lebih lanjut dalam hal terjadi selisih lebih atau selisih kurang dibandingkan retribusi dari penyelenggaraan pelayanan kerjasama kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan besaran retribusi dalam perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (5) diatur dengan Peraturan Walikota.

Pelayanan kesehatan yang dijamin atau dibiayai dari Program Pemerintah atau Pemerintah Daerah, besaran retribusi disesuaikan dengan pedoman pelaksanaan program Jamkesmas atau Jamkesmasda.

(1) Jenis-jenis pelayanan di RSUD dan Puskesmas, meliputi:
a. pelayanan kesehatan, terdiri dari:
1. pelayanan rawat jalan;
2. pelayanan kegawatdaruratan;
3. pelayanan rawat inap;
4. pelayanan medik;
5. pelayanan penunjang medik;
6. pelayanan keperawatan;
7. pelayanan kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana dan kesehatan reproduksi;
8. pelayanan medik gigi dan mulut;
9. pelayanan rehabilitasi medik (fisioterapi);
10. pelayanan transfusi darah dan terapi oksigen;
11. pelayanan perawatan kesehatan masyarakat;
12. pelayanan pengujian kesehatan (medical check up);
13. pelayanan farmasi klinik dan gizi klinik;
14. pelayanan medico legal;
15. pelayanan pemulasaraan jenazah;
16. pelayanan kesehatan tradisional komplementer (batra).
b. pelayanan praktek klinik dan penelitian klinik;
c. pelayanan kesehatan lainnya, meliputi:
1. pelayanan transportasi pasien (ambulance) dan transportasi jenazah;
2. pelayanan rekam medis dan administrasi klaim pihak ketiga;

3. pelayanan sterilisasi dan binatu;
4. pelayanan pembakaran limbah medis padat (incenerator).
(2) Klasifikasi pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, meliputi:
a. berdasarkan kelas perawatan (akomodasi), terdiri dari:
1. kelas III;
2. kelas II;
3. kelas I;
4. kelas utama;
5. non kelas, terdiri dari:
a) rawat bersalin;
b) rawat bayi (neonatus/perinatologi);
c) rawat isolasi;
d) rawat intermediate;
e) rawat intensif;
f) rawat sehari (one day care); dan g) rawat invasif.
b. berdasarkan kategori pasien klasifikasi tindakan medik dan/atau penunjang medik, terdiri dari:
1. pasien umum, yang berasal dari perawatan kelas III dan kelas II;
2. pasien privat, yang berasal dari perawatan kelas I dan kelas utama.
(3) Setiap pelayanan di RSUD dan Puskesmas dikenakan retribusi yang meliputi komponen:
a. jasa sarana; dan
b. jasa pelayanan.

(1) Jenis pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 1, terdiri dari:
a. pelayanan poliklinik umum;

b. pelayanan poliklinik spesialis;
c. pelayanan poliklinik kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana dan kesehatan reproduksi;
d. pelayanan poliklinik gigi dan mulut;
e. pelayanan konsultasi.
(2) Berdasarkan kategori pasien, pelayanan rawat jalan diklasifikasikan dalam:
a. pelayanan pasien umum untuk selain pelayanan poliklinik spesialis; dan
b. pelayanan pasien privat untuk pelayanan poliklinik spesialis.
(3) Setiap awal pemberian pelayanan rawat jalan dilakukan pemeriksaan kesehatan umum dan dikenakan retribusi yang diwujudkan dalam bentuk tarif/karcis harian.
(4) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk Puskesmas bagi penduduk Daerah sudah termasuk pemberian obat paket standar (generik) sesuai resep dokter.
(5) Setiap pelayanan kesehatan selain sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berupa tindakan medik, konsultasi, penunjang medik, pelayanan rekam medik, dan/atau pelayanan kesehatan lainya dikenakan retribusi tersendiri sesuai jenis pelayanan kesehatan yang diterimanya.
(6) Bagi pasien baru di RSUD atau Puskesmas dikenakan biaya kartu identitas berobat dan rekam medis yang berlaku seumur hidup (single numbering identity).
(7) Dalam hal kunjungan ulang pasien lama tidak membawa kartu identitas sebagaimana dimaksud pada ayat (6) karena berbagai sebab, dikenakan biaya penggantian kartu identitas.

(1) Pelayanan kegawatdaruratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 2, dilaksanakan di Unit Gawat Darurat oleh dokter umum.

(2) Dalam hal keterbatasan dokter umum, pelayanan kegawatdaruratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan oleh tenaga keperawatan yang terlatih (bersertifikat) dalam penanganan pasien kegawatdaruratan.
(3) Penanganan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan tanggung jawab dokter di RSUD atau Puskesmas yang bersangkutan.
(4) Setiap awal pemberian pelayanan kegawatdaruratan dikenakan retribusi pemeriksaan kesehatan umum yang diwujudkan dalam bentuk karcis harian.
(5) Retribusi pelayanan kegawatdaruratan dibedakan dengan retribusi pelayanan non kegawatdaruratan dengan mempertimbangankan:
a. tingkat kesulitan;
b. kompleksitas kondisi pasien;
c. variabilitas resiko pada pasien;
d. penyediaan peralatan emergensi;
e. tenaga kesehatan; dan
f. layanan penyelamatan jiwa pasien.
(6) Pasien kegawatdaruratan yang membutuhkan observasi lebih dari 6 (enam) jam harus dilakukan di rawat inap dan/atau dirujuk sesuai indikasi medis.
(7) Pelayanan kegawatdaruratan diklasifikasikan sebagai tindakan medik kegawatdaruratan (emergency) dan berlaku tarif tunggal.
(8) Dalam hal pasien kegawatdaruratan membutuhkan tindakan medik operatif harus mendapatkan persetujuan pasien, keluarganya atau pengantarnya dengan mengisi lembar persetujuan tindakan medik (informed consent) setelah mendapatkan penjelasan yang cukup dari tenaga medis atau tenaga keperawatan yang merawatnya.
(9) Pelayanan konsultasi dokter spesialis dapat dilakukan sesuai indikasi medis melalui telepon (on call) dengan persetujuan pasien atau keluarganya.
(10) Jasa pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (9) adalah 50% (lima puluh persen) dari jasa konsultasi medik di tempat (on site).

(11) Setiap pelayanan selain pemeriksaan kesehatan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dikenakan tarif retribusi sesuai jenis pelayanan yang diterimanya.

(1) Jenis pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 3, meliputi:
a. rawat inap umum;
b. rawat inap bersalin;
c. rawat inap bayi (neonatus/perinatologi);
d. rawat inap isolasi;
e. rawat inap intermediate;
f. rawat inap intensif;
g. rawat sehari (one day care); dan
h. rawat invasif.
(2) Berdasarkan kelas perawatan, klasifikasi rawat inap terdiri dari:
a. kelas III;
b. kelas II;
c. kelas I;
d. kelas utama; dan
e. non kelas meliputi:
1. rawat bersalin;
2. rawat bayi (neonatus/perinatologi);
3. rawat isolasi;
4. rawat intermediate ; dan
5. rawat intensif;
6. rawat sehari (one day care); dan
7. rawat invasif.
(3) Penyelenggaraan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) termasuk pelayanan makan pasien.
(4) Pelayanan makan pasien di Puskesmas disesuaikan dengan sarana, fasilitas dan ketenagaan yang mampu disediakan.

(5) Setiap pasien rawat inap yang mendapat pelayanan medik, pelayanan penunjang medik dan pelayanan kesehatan lainnya, dikenakan tarif retribusi sesuai pelayanan yang diterimanya.
(6) Pelayanan administrasi rawat inap sudah termasuk pelayanan rekam medik dikenakan sekali selama dirawat.
(7) Pasien bayi yang dirawat gabung dengan ibunya dikenakan retribusi akomodasi 50% (lima puluh persen) dari retribusi akomodasi ibunya sesuai kelas perawatan yang ditempatinya.
(8) Pasien bayi yang dirawat di ruang rawat bayi (perinatologi) dikenakan retribusi akomodasi penuh.
(9) Pasien yang membutuhkan pelayanan medik atau pelayanan penunjang medik penyegeraan dikenakan tarif retribusi pelayanan kegawatdaruratan.
(10) Pasien yang menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua puluh empat) jam karena berbagai sebab, dikenakan retribusi akomodasi penuh sesuai kelas perawatannya.
(11) Setiap pasien rawat inap dikenakan retribusi tersendiri, meliputi:
a. retribusi akomodasi dihitung harian, sesuai kelas perawatan, baik dengan makan non diet maupun tanpa makan non diet sedangkan akomodasi non kelas berlaku tarif tunggal (single tarif).
b. makanan diet khusus (padat/cair) jika dibutuhkan sesuai rekomendasi dokter yang merawat;
c. asuhan keperawatan berdasarkan tingkat ketergantungan pasien (beban kerja);
d. visite sesuai kategori dokter yang merawat dan kategori pasien umum atau pasien privat dihitung per kunjungan;
e. konsultasi ditempat (on site), besaran retribusi dipersamakan dengan visite;
f. konsultasi melalui telepon harus seizin/sepengetahuan pasien/keluarganya dengan besaran retribusi paling banyak sebesar 50% (lima puluh persen) dari konsultasi ditempat.

(1) Pasien dengan penjaminan diluar yang dijamin oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah, dapat pindah kelas diatasnya yang dijamin dalam perjanjian kerjasama dengan kewajiban membayar selisih retribusi akomodasi dan tindakan mediknya (cost sharing).
(2) Pasien miskin berhak ditempatkan di kelas III.
(3) Dalam hal kelas III sebagaimana dimaksud pada ayat (2) penuh, untuk sementara ditempatkan di kelas II dan harus segera dipindahkan apabila kelas III telah tersedia.
(4) Pasien tahanan Kepolisian atau Kejaksaan yang membutuhkan rawat inap ditempatkan di kelas III, jaminan keamanan dan pembiayaan selama dirawat menjadi tanggungjawab Kepolisian atau Kejaksaan.
(5) Pasien rawat inap dengan penyakit menular tertentu yang membahayakan ditempatkan di ruang rawat isolasi dan berlaku tarif tunggal.

(1) Pelayanan rawat invasif merupakan pelayanan medik intervensional menggunakan peralatan medik khusus, baik untuk tujuan diagnostik maupun terapi.
(2) Jenis rawat invasif yang dapat diselenggarakan meliputi:
a. pelayanan endoscopy;
b. pelayanan laparascopy;
c. pelayanan invasive minimal intervensional urogenital;
d. pelayanan invasif diagnostik kardiovaskuler (katerisasi jantung cath lab).
(3) Pelayanan rawat sehari (one day care) merupakan pelayanan kesehatan dalam bentuk paket, meliputi pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan penunjang medik dan/atau tindakan medik baik operatif maupun non operatif yang dapat diselenggarakan dalam waktu pelayanan kurang dari 24 jam dan tidak perlu rawat inap.

(4) Direktur RSUD dapat mengembangkan paket-paket pelayanan rawat sehari (one day care) sesuai dengan ketersediaan sumberdaya rumah sakit, perkembangan bidang ilmu kedokteran dan kebutuhan masyarakat.
(5) Setiap pelayanan rawat invasif dan/atau rawat sehari (one day care) dipungut retribusi.
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai retribusi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Jenis pelayanan medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 4, meliputi:
a. tindakan medik, meliputi:
1. tindakan medik operatif;
2. tindakan medik non operatif.
b. tindakan anestesi;
c. pelayanan medik psikiatrik;
d. visite dan konsultasi medik.
(2) Klasifikasi pelayanan medik dikategorikan sebagai berikut:
a. berdasarkan kondisi pasien, diklasifikasikan menjadi:
1. tindakan medik elektif (terencana); dan
2. tindakan medik kegawatdaruratan (emergency).
b. berdasarkan asal pasien, diklasifikasikan meliputi:
1. tindakan medik pasien umum (berasal dari perawatan kelas III dan kelas II);
2. tindakan medik pasien privat (berasal dari perawatan kelas I dan kelas utama); dan
3. tindakan medik non kelas (berlaku tarif tunggal).
(3) Besarnya tarif retribusi tindakan medik kegawatdaruratan (emergency) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a angka 2, jasa pelayanan paling banyak ditambah sebesar 30% (tiga puluh persen) dari tarif tindakan medik elektif (terencana).

(4) Berdasarkan kriteria durasi waktu pelayanan, kompleksitas jenis tindakan, risiko (pasien dan tenaga medik), penggunaan alat canggih dan profesionalisme, tindakan medik (operatif maupun non operatif) dikelompokkan dalam klasifikasi:
a. tindakan medik sederhana;
b. tindakan medik kecil;
c. tindakan medik sedang;
d. tindakan medik besar.
e. tindakan medik canggih;
f. tindakan medik khusus.
(5) Jasa medik spesialis anestesi ditetapkan sebesar 32% (tiga puluh dua persen) dari jasa medik operator.
(6) Penambahan jenis-jenis tindakan medik operatif sesuai klasifikasinya diatur lebih lanjut dengan Peraturan Walikota.

(1) Tindakan medik operatif di Puskesmas diklasifikasikan dalam tindakan operatif sederhana, kecil dan sedang.
(2) Dalam hal Puskesmas tersedia sarana kamar operasi, ruang rawat pulih sadar, dan/atau ruang rawat intensif, peralatan/instrumen operasi sesuai standar yang ditetapkan, maka tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf a angka 1 dapat ditingkatkan klasifikasinya sesuai tenaga medis spesialis yang ada.
(3) Pelayanan rawat pulih sadar merupakan bagian dari pelayanan tindakan anestesi (pembiusan) dan tidak dapat dikenakan tarif retribusi akomodasi.
(4) Dalam hal pasien rawat pulih sadar lebih dari 2 (dua) jam belum pulih kesadarannya, dilakukan tindakan medik resusitasi atau tindakan medik lainnya dan dikenakan tambahan biaya sesuai retribusi tindakan medik sesuai yang diterimanya.
(5) Tindakan medik operatif apabila didampingi operator bidang spesialisasi berbeda (joint operation) dan/atau didampingi non operator bidang spesialisasi lain, dikenakan tambahan jasa pelayanan medik operator atau jasa pelayanan medik spesialis non bedah (operator) sedangkan jasa sarana dihitung satu kali sesuai klasifikasi tindakan medik operatifnya.

(6) Dalam hal terjadi perluasan operasi dengan melibatkan operator dari bidang lain, maka jasa pelayanan medik operatornya sesuai dengan jenis klasifikasi operasinya sedangkan jasa sarananya diperhitungkan sesuai kelompok operasinya.
(7) Jasa pelayanan medik operator sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dan ayat (6) paling banyak 80% (delapan puluh persen) dari jasa pelayanan tindakan medik operatif yang dilakukan.
(8) Dalam hal tindakan medik operatif memerlukan sejumlah tindakan medik operatif yang berbeda, sepanjang dilakukan oleh operator yang sama, pada waktu yang sama, jasa sarananya diperhitungkan satu tindakan medik operatif sesuai klasifikasinya, sedangkan jasa pelayanan medik operatornya sesuai dengan jumlah tindakan operatif yang dilakukan.
(9) Tindakan operatif yang dilaksanakan oleh dokter spesialis tamu, jasa medik operatornya disesuaikan dengan perjanjian kerjasama, sedangkan jasa sarana sesuai jenis dan klasifikasi operasi yang dilaksanakan.

(1) Jenis pelayanan penunjang medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 5, meliputi:
a. pelayanan laboratorium klinik, meliputi:
1. pemeriksaan hematologi;
2. pemeriksaan kimia klinik;
3. pemeriksaan parasitologi dan cairan tubuh;
4. pemeriksaan mikrobiologi klinik;
5. pemeriksaan imunologi dan serologi;
6. pemeriksaan toksikologi (NAPZA);
7. pemeriksan patologi anatomi.
b. pelayanan pemeriksaan radiodiagnostik meliputi:
1. pemeriksaan radiodiagnostik dengan kontras;

2. pemeriksaan radiodiagnostik tanpa kontras;
3. pemeriksaan radiodiagnostik imaging;
4. pelayanan diagnostik elektromedik.
(2) Jenis pemeriksaan penunjang medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di Puskesmas disesuaikan dengan ketersediaan dokter spesialis, peralatan laboratorium, peralatan radiologi dan tenaga teknisinya (analis medis, radiografer dan teknisi elektromedik).
(3) Klasifikasi pelayanan penunjang medik dikategorikan dalam:
a. berdasarkan kondisi pasien, meliputi:
1. pemeriksaan penunjang medik elektif (terencana/normal);
2. pemeriksaan penunjang medik penyegeraan (kegawatdaruratan).
b. berdasarkan asal pasien, meliputi:
1. pasien umum;
2. pasien privat.
(4) Pelayanan penunjang medik bagi pasien rawat intensif, rawat intermediate dan rawat darurat diklasifikasikan dalam pemeriksaan penunjang medik penyegeraan (kegawatdaruratan).
(5) Retribusi pemeriksaan penunjang medik penyegeraan (kegawatdaruratan) sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a angka 2, paling banyak ditambah sebesar 30% (tiga puluh persen) dari retribusi pemeriksaan penunjang medik elektif (terencana/normal).
(6) Retribusi pelayanan penunjang medik pasien rawat jalan sesuai dengan asal klasifikasi kunjungan polikliniknya, yaitu poliklinik umum atau poliklinik spesialis (privat).
(7) Setiap pelayanan penunjang medik yang membutuhkan tindakan anestesi, dikenakan tambahan retribusi pelayanan tindakan anestesi sesuai dengan tindakan yang diterimanya.
(8) Pelayanan penunjang medik bagi pasien yang tidak sedang dirawat di RSUD atau Puskesmas diklasifikasikan sebagai pasien privat.

(9) Dalam hal terjadi pengulangan pelayanan penunjang medik karena kesalahan petugas (human error) atau setelah divalidasi hasilnya meragukan, maka pasien dibebaskan dari retribusi yang memerlukan pengulangan.

(1) Retribusi pelayanan laboratorium klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf a dihitung per parameter pemeriksaan.
(2) RSUD dan Puskesmas dapat mengembangan pelayanan laboratorium klinik dalam bentuk paket dengan pelayanan medical check up.
(3) Retribusi pelayanan pemeriksaan radiodiagnostik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf b dihitung berdasarkan:
a. ekspose pemeriksaan;
b. lokasi (regio); dan
c. jenis alat radiologi.
(4) Jasa sarana pemeriksaan radiodiagnostik sudah termasuk biaya bahan film, bahan kimia dan pembacaan.
(5) Pemeriksaan dengan jenis alat radiologi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c yang membutuhkan bahan kontras sudah termasuk bahan kontras sesuai jenis bahan kontras serta harga yang berlaku saat itu.
(6) Pemeriksaan USG (Ultra Sono Grafi) termasuk cetakan hasil (print out) dan pembacaannya kecuali pemeriksaan kehamilan/janin (USG Monitor).

(1) Pelayanan keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 6, meliputi:
a. asuhan keperawatan (oleh perawat atau bidan);

b. tindakan keperawatan mandiri;
c. tindakan keperawatan tugas limpah;
d. tindakan keperawatan kolaboratif (tim medik);
e. pelayanan pendampingan rujukan pasien.
(2) Asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a untuk pasien rawat inap diklasifikasikan dalam:
a. asuhan keperawatan minimal (minimum nursing care) untuk kategori pelayanan 1 (satu) jam sampai 3 (tiga) jam per hari;
b. asuhan keperawatan parsial (partial nursing care) untuk kategori pelayanan 4 (empat) jam sampai 6 (enam) jam per hari;
c. asuhan keperawatan total (total nursing care) untuk kategori pelayanan 7 (tujuh) jam sampai 9 (sembilan) jam per hari;
d. asuhan keperawatan intensif (intensive nursing care) untuk kategori pelayanan dengan beban kerja lebih dari 9 (sembilan) jam per hari.
(3) Setiap asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikenakan jasa pelayanan keperawatan harian sesuai kelas perawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2), dengan ketentuan:
a. kategori pelayanan asuhan keperawatan minimal, jasa pelayanan keperawatannya paling banyak sebesar 10% (sepuluh persen) dari biaya akomodasi;
b. kategori pelayanan asuhan keperawatan parsial, jasa pelayanan keperawatannya paling banyak sebesar 20% (dua puluh persen) dari biaya akomodasi;
c. kategori pelayanan asuhan keperawatan total, jasa pelayanan keperawatannya maksimal sebesar 30% (tiga puluh persen) dari biaya akomodasi;
d. kategori pelayanan asuhan keperawatan intensif, jasa pelayanannya maksimal sebesar 40% (tiga puluh persen) dari biaya akomodasi.
(4) Tindakan medik yang dilimpahkan sebagai tindakan keperawatan tugas limpah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, dibawah supervisi dan tanggung jawab tenaga medik yang bersangkutan.

(5) Tindakan keperawatan tugas limpah dan tindakan keperawatan kolaboratif (tim medik) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dan huruf d, jasa pelayanan dibagi secara proporsional dengan tenaga medik yang melimpahkan kewenangannya yang diatur dalam sistem remunerasi.

(1) Pelayanan kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana dan kesehatan reproduksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 7 dilaksanakan dalam rangka menurunkan angka kematian ibu melahirkan dan bayi baru lahir di Daerah.
(2) Dalam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), RSUD dan Puskesmas masing-masing wajib menyelenggarakan Pelayanan Obsteri Neonatal Esensial Komprehensif (PONEK) dan Pelayanan Obsteri Neonatal Dasar (PONED) dengan melakukan audit maternal-perinatal secara periodik.
(3) Pelayanan kesehatan ibu dan anak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. pelayanan kesehatan ibu; dan
b. pelayanan kesehatan anak dan bayi baru lahir (neonatus/perinatal).
(4) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, meliputi:
a. pelayanan penyakit kandungan, antara lain dan tidak terbatas pada pemeriksaan IVA (Inpection Visual Asam Asetat), Cryo Therapy dan Pap Smear;
b. pelayanan tindakan medik operatif kebidanan dan penyakit kandungan di RSUD disesuaikan dengan jenis dan klasifikasi tindakan medik operatifnya;

c. pelayanan keluarga berencana, antara lain pemasangan dan pelepasan IUD, pemasangan dan pelepasan implant, vasektomi dan tubektomi;
d. pemeriksaan dan perawatan ibu hamil (Ante Natal Care/ANC);
e. pertolongan persalinan normal dan perawatan nifas (Post Natal Care/PNC); dan
f. pertolongan persalinan dengan tindakan medik, berupa:
1. tindakan pervaginam; dan
2. tindakan medik operatif.
(5) Retribusi pelayanan tindakan medik operatif kebidanan terdiri dari:
a. persalinan normal persalinan dengan penyulit atau dengan tindakan;
b. tindakan medik kebidanan; dan
c. kategori tenaga medik atau bidan yang melaksanakan.
(6) Retribusi tindakan medik dan keperawatan bayi baru lahir disesuaikan dengan kelas perawatan yang ditempati.
(7) Setiap tindakan persalinan operatif dikenakan jasa:
a. operator (dokter spesialis kandungan/obsgyn)
b. anestesi; dan/atau
c. dokter spesialis anak.
(8) Besaran jasa dokter spesialis anak paling banyak 15% (lima belas persen) dari jasa medik operator.
(9) Pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diklasifikasikan menurut:
a. tenaga kesehatan pelaksana;
b. jenis alat kontrasepsi; dan
c. ada/tidaknya penyulit.
(10) Retribusi pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksud pada ayat (9) tidak termasuk biaya alat kontrasepsi.
(11) Dalam hal alat kontrasepsi sebagaimana dimaksud pada ayat (10) disediakan oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah, maka hanya dikenakan tarif retribusi pelayanannya.

(1) Pelayanan medik gigi dan mulut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 8, meliputi:
a. pemeriksaan kesehatan umum gigi dan mulut;
b. konsultasi kesehatan gigi dan mulut;
c. tindakan medik (operatif dan non operatif) gigi dasar, meliputi:
2. pencabutan gigi sulung, gigi tetap;
3. perawatan pulpa;
4. tumpatan sementara;
5. tumpatan tetap;
6. pembersihan karang gigi; dan
7. incisi abses.
d. pelayanan medik gigi spesialis;
e. pelayanan prostesa gigi (gigi tiruan).
(2) Pelayanan ortodonsi dan prostodonsi (gigi tiruan/plat acrylic) diperhitungkan tersendiri sesuai kebutuhan dan harga yang berlaku saat itu.
(3) Dalam hal RSUD atau Puskesmas belum tersedia sarana untuk pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), dapat bekerjasama dengan pihak ketiga.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai kerjasama dengan pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Pelayanan rehabilitasi medik (fisioterapi) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 9 dikelompokkan sebagai berikut:
a. berdasarkan pemakaian dan jenis alat, terdiri dari:
1. sederhana;

2. sedang;
3. canggih;
4. khusus 1;
5. khusus 2.
b. berdasarkan asal pasien, terdiri dari:
1. pasien umum;
2. pasien privat.
(2) Komponen retribusi pelayanan rehabilitasi medik (fisioterapi) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
a. jasa sarana, meliputi:
1. pemakaian sarana (infra red, SWD, USG, electro therapy, tens, paraffin);
2. bahan habis pakai dasar.
b. jasa pelayanan meliputi pelayanan rehabilitasi medik oleh tenaga medis dan/atau tenaga fisioterapi.
(3) Penghitungan retribusi pelayanan rehabilitasi medik (fisioterapi) sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dengan mempertimbangkan:
a. kelompok tindakan; dan
b. jenis alat terapi yang dipakai.

(1) Pelayanan transfusi darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 10 dalam bentuk pelayanan pemberian transfusi darah.
(2) Komponen retribusi pelayanan transfusi darah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. jasa sarana, meliputi:
1. pemakaian sarana (freezer, blood warmer);
2. bahan habis pakai dasar.
b. jasa pelayanan meliputi pemberian transfusi darah oleh tenaga medis dan/atau tenaga keperawatan.
(3) Penghitungan retribusi pelayanan transfusi darah dihitung per labu/bag darah sesuai frekuensi layanan yang diterima.

(1) Pelayanan terapi oksigen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 10 menggunakan gas medik sesuai dengan indikasi medik.
(2) Gas medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk keperluan pembedahan dan tindakan anestesi merupakan komponen BAHP tindakan medik operatif, sedangkan penggunaan gas medik untuk terapi oksigen diperhitungkan sebagai tarif retribusi tersendiri.
(3) Penetapan harga gas medik sebagai komponen BAHP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disesuaikan harga gas medik yang berlaku saat itu.
(4) Jasa sarana pemakaian gas medik meliputi:
a. sewa tabung atau instalasi sentral gas medik; dan
b. sewa pemakaian manometer oksigen.
(5) Jasa pelayanan pemakaian gas medik meliputi:
a. jasa pelayanan bagi petugas dan perawat yang melayani; dan
b. memonitor pemasangan atau pemakaian gas medik.
(6) Pengukuran pemakaian gas medik dihitung berdasarkan volume (liter) atau jam pemakaian sejak manometer dan pemakaian masker oksigen pada pasien disesuaikan dengan kondisi di unit pelayanan.

(1) Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 11 diberikan dalam rangka mendekatkan pelayanan kepada individu atau perusahaan (kesehatan kerja), meliputi:
a. kunjungan rumah (home visit);
b. perawatan di rumah (home care); dan/atau
c. pemeriksaan kesehatan kerja.

(2) Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diselenggarakan atas permintaan masyarakat yang tidak memungkinkan dirawat di RSUD atau Puskesmas dan/atau atas pertimbangan tertentu.
(3) Dalam hal perawatan di rumah (home care) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b memerlukan tindakan medik terbatas atau tindakan keperawatan, harus dijamin keamanan medis dan keselamatan pasien.
(4) Retribusi tindakan medik terbatas atau tindakan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan jumlah dan jenis tindakan diberlakukan sama dengan tarif retribusi pelayanan di RSUD atau Puskesmas dan diklasifikasikan sebagai pelayanan privat.
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelayanan pemeriksaan kesehatan kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Pelayanan pengujian kesehatan (medical check up) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 12 merupakan paket pelayanan, meliputi:
a. pelayanan pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji;
b. pelayanan pemeriksaan kesehatan calon pengantin;
c. pelayanan pemeriksaan kesehatan calon peserta asuransi;
d. pengujian kesehatan untuk calon pegawai, untuk pendidikan, untuk melamar pekerjaan atau untuk keperluan tertentu.
(2) Retribusi paket pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sudah termasuk pemeriksaan kesehatan umum dan pemeriksaan penunjang medik.

(3) Retribusi pelayanan pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, diklasifikasikan sebagai pelayanan pasien privat.
(4) Pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji wanita usia subur dan menikah, dikenakan tambahan retribusi pemeriksaan test kehamilan.
(5) Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon pengantin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi:
a. pemeriksaan kesehatan umum;
b. pemberian tetanus toksoid (TT); dan/atau
c. konsultasi pranikah (kesehatan reproduksi).
(6) Dalam hal bahan tetanus toksoid (TT) disediakan oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah, pasien dibebaskan dari biaya pemberian tetanus toksoid (TT).

(1) Pelayanan farmasi klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 13 merupakan bagian proses pengobatan yang menjadi tanggung jawab RSUD dan Puskesmas untuk penyediaan obat dan sediaan farmasi lain sesuai kebutuhan serta melakukan pengawasan dan pengendalian penggunaannya.
(2) Pelayanan farmasi klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. pelayanan konsultasi/informasi obat;
b. pelayanan resep obat jadi dan obat racikan (puyer);
c. pelayanan farmasi klinik;
d. pelayanan pencampuran (handling) obat sitostatika.
(3) Untuk penyediaan obat dan sediaan farmasi lainnya diluar komponen jasa sarana, RSUD dan Puskesmas dapat membentuk unit pelayanan farmasi (depo farmasi) sesuai peraturan perundang-undangan.

(4) Pengelolaan keuangan unit pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) menggunakan sistem dana bergulir (revolving fund) dan sebagian keuntungan pengelolaannya dapat digunakan untuk pengembangan mutu pelayanan dan pos remunerasi RSUD atau Puskesmas.
(5) Pengelolaan keuangan dan penetapan harga jual obat dan alat kesehatan pakai habis diluar jasa sarana diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Pelayanan gizi klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 13, meliputi:
a. pelayanan konsultasi gizi rawat jalan dan rawat inap;
b. pelayanan makanan non diet pasien rawat inap;
c. pelayanan penyediaan makanan diet khusus.
(2) Pelayanan makanan diet khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, sesuai dengan jenis makanan diet khusus yang direkomendasikan oleh dokter yang merawat.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai makanan diet khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Pelayanan medico legal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 14 merupakan pelayanan yang diberikan pada institusi, Badan atau perorangan untuk memperoleh informasi medik bagi kepentingan hukum, terdiri dari:
a. pelayanan visum et repertum, meliputi:
1. visum et repertum korban meninggal dunia;
2. visum et repertum korban hidup dengan pemeriksaan luar dan/atau dengan pemeriksaan dalam.

b. pelayanan pemeriksaan luar jenazah untuk kebutuhan surat keterangan kematian;
c. pelayanan resume medis;
d. pelayanan klaim asuransi.
(2) Pelayanan visum et repertum di Puskesmas terbatas pada visum et repertum korban hidup pemeriksaan luar serta dapat disesuaikan dengan kompetensi dan ketersediaan tenaga medik terlatih atau dokter spesialis yang membidangi pemeriksaan forensik.
(3) Biaya pemeriksaan kesehatan terhadap korban tindak pidana (visum et repertum korban hidup) dan/atau pemeriksaan mayat (visum et repertum korban meninggal dunia) ditanggung oleh Pemerintah melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan/atau Pemerintah Daerah melalui APBD.
(4) Pelayanan klaim asuransi diklasifikasikan sebagai pelayanan privat.

(1) Jenis pelayanan pemulasaraan jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 15, meliputi:
a. perawatan jenazah, meliputi memandikan, membersihkan, mengkafankan/membungkus jenazah;
b. penyimpanan jenazah;
c. pelayanan otopsi (bedah mayat), diklasifikasikan sebagai berikut:
1. otopsi klinik;
2. otopsi lapangan.
(2) Pelayanan pemulasaraan jenazah di Puskesmas disesuaikan ketersediaan sarana, fasilitas dan tenaga medik yang mempunyai kompetensi untuk melakukan bedah mayat.
(3) Retribusi pelayanan pemulasaraan jenazah berlaku proporsional untuk semua kondisi jenazah dalam rangka pemakaman atau perabuan.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai perawatan jenazah khusus diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Pelayanan kesehatan tradisional komplementer (batra) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a angka 16 merupakan inovasi pelayanan dalam rangka memenuhi kebutuhan masyarakat dan tersedianya sarana, fasilitas dan tenaga terampil dibidangnya.
(2) Pelayanan kesehatan tradisional komplementer (batra) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diselenggarakan dalam bentuk pelayanan akupunctur, akupresure, laser akupunctur, atau hypnotherapy dan dapat dikembangkan sesuai kebutuhan.

(1) Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya RSUD dan Puskesmas dapat memberikan fasilitasi dan pelayanan praktek klinik dan penelitian klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf b.
(2) Jenis pelayanan praktek klinik dan penelitian klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikelompokkan dalam:
a. pelayanan pendampingan internship lulusan pendidikan kedokteran.
b. pelayanan pembimbingan praktek klinik/komunitas mahasiswa kedokteran;
c. pelayanan pembimbingan praktek klinik/komunitas mahasiswa keperawatan/kebidanan;
d. pelayanan pembimbingan praktek klinik/komunitas mahasiswa pendidikan kesehatan lainnya;

e. pelayanan praktek praktek siswa dan/atau mahasiswa non kesehatan;
f. pelatihan (inhouse training);
g. studi banding (benchmarking).
(3) Untuk menjamin keamanan, keselamatan pasien dan/atau kenyamanan pasien, RSUD dan Puskesmas wajib melakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap penyelenggaraan praktek klinik secara efektif dan efisien.
(4) Setiap institusi pendidikan yang mengirimkan peserta didiknya untuk melakukan praktek klinik wajib menyediakan sekurang- kurangnya 1 (satu) pembimbing klinik dan/atau supervisor praktek klinik yang dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama.
(5) Dalam hal institusi pendidikan tidak dapat memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), maka RSUD atau Puskesmas dapat menyediakan kualifikasi tenaga dimaksud dan biaya penyediaan ini dibebankan pada institusi pendidikan yang bersangkutan.
(6) Dalam pelaksanaan penyelenggaran praktek dan penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), RSUD dan/atau Puskesmas berhak mendapatkan jasa sarana dan jasa pelayanan.
(7) Jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (6) meliputi:
a. institutional fee;
b. bahan habis pakai selama praktek;
c. penggunaan sarana dan fasilitas; dan
d. penggunaan air, listrik dan/atau telepon.
(8) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) meliputi:
a. honorarium pembimbing klinik dan/atau pelatih;
b. pelayanan pembimbing manajemen RSUD dan/atau Puskesmas.
(9) Biaya pelayanan pelatihan bagi tenaga kesehatan dan/atau tenaga non kesehatan ditetapkan berdasarkan biaya satuan aktivitas selama pelatihan (activity based costing) termasuk penggandaan materi pelatihan, honor pelatihan, pembimbing klinik, sertifikat dan institutional fee.

(1) Pelayanan transportasi pasien (ambulance) dan pelayanan transportasi jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c angka 1 disesuaikan ketersediaan transportasi pasien (ambulance) dan/atau mobil jenazah.
(2) Pelayanan transportasi pasien (ambulance) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diklasifikasikan dalam 3 jenis meliputi:
a. pelayanan transportasi pasien (ambulance) tanpa kru pendamping;
b. pelayanan transportasi pasien (ambulance) rujukan didampingi 1 (satu) tenaga keperawatan;
c. pelayanan transportasi pasien (ambulance) emergency
(118) yang dilengkapi dengan emergency kit dan 2 (dua) orang tim kegawatdaruratan.
(3) Dalam hal Puskesmas belum tersedia transportasi pasien (ambulance), transportasi pasien untuk rujukan dapat menggunakan mobil Puskesmas Keliling sepanjang tidak mengganggu fungsi utama pelayanan Puskesmas Keliling.
(4) Komponen retribusi pelayanan transportasi pasien (ambulance) terdiri dari:
a. biaya pengganti bahan bakar dan jasa sarana (BBMS) diperhitungkan pergi-pulang sesuai dengan jarak tempuh ke lokasi penghantaran dengan tarif awal diperhitungkan untuk 5 kilometer pertama (10 km pulang-pergi), sedang kilometer tambahan selanjutnya dihitung per 1 kilometer (pergi);
b. jasa sarana diperhitungkan berdasarkan biaya satuan untuk biaya pemeliharaan kendaraan, suku cadang, asuransi kendaraan, depresiasi (penyusutan) dan operasional (pajak kendaraan) yang dikonversikan dalam satuan per kilometer (pergi);

c. jasa pelayanan, meliputi:
1. jasa pelayanan untuk sopir;
2. jasa medik jika disertai kru tenaga medik dan/atau jasa keperawatan jika diserta kru keperawatan.
(5) Biaya penyeberangan dengan kapal feri diperhitungkan pulang- pergi termasuk sejumlah kru pendamping jika disertai kru.
(6) Untuk transportasi pasien (ambulance) yang dilengkapi dengan emergency kit dan obat-obatan emergency dan disertai tindakan medik besaran tarif disetarakan dengan pelayanan kegawatdaruratan.
(7) Untuk penghantaran luar kota dan diperlukan menginap, maka diperhitungkan biaya menginap sesuai biaya penginapan yang berlaku di kota yang dituju.

(1) Pelayanan transportasi jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (1) dilaksanakan oleh sopir dan 1 (satu) orang petugas pendamping jika penghantaran ke luar Daerah.
(2) Komponen retribusi pelayanan transportasi jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. biaya pengganti bahan bakar dan jasa sarana (BBMS) diperhitungkan pergi-pulang sesuai dengan jarak tempuh ke lokasi penghantaran dengan biaya awal diperhitungkan untuk 5 kilometer pertama (10 kilometer pulang-pergi) setara 75% (tujuh puluh lima persen) harga bahan bakar yang berlaku saat itu, sedang kilometer tambahan selanjutnya dihitung per 1 kilometer (pergi);
b. jasa sarana yang diperhitungkan berdasarkan biaya satuan untuk biaya pemeliharaan kendaraan, suku cadang, asuransi kendaraan, depresiasi (penyusutan) dan operasional;
c. jasa pelayanan, meliputi:
1. jasa pelayanan untuk sopir;
2. jasa pelayanan untuk petugas pendamping sopir.
(3) Biaya penyeberangan dengan kapal feri diperhitungkan pulang- pergi termasuk petugas pendamping.

(4) Untuk penghantaran luar Daerah dan diperlukan menginap, maka diperhitungkan biaya menginap sesuai biaya penginapan yang berlaku di kota yang dituju.

(1) Pelayanan rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c angka 2 dilaksanakan oleh tenaga profesi perekam kesehatan sesuai standar kompetensi yang ditetapkan.
(2) Pelayanan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. pelayanan kartu pasien baru yang berlaku seumur hidup (single numbering identity);
b. pelayanan rekam medik rawat jalan per kunjungan;
c. pelayanan rekam medik rawat darurat per kunjungan;
d. pelayanan administrasi rawat inap yang dikenakan sekali selama dirawat;
e. pelayanan resume medik dan/atau salinan rekam medik;
f. pelayanan rekam medik jenazah (register jenazah).
(3) Pelayanan administrasi klaim pihak ketiga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c angka 2 sesuai dengan perjanjian kerjasama yang telah disepakati.
(4) Besaran retribusi administrasi klaim pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (3) paling banyak sebesar 2,5% (dua koma lima persen) dari total klaim.

(1) Pelayanan sterilisasi dan binatu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c angka 3 dituangkan dalam perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga untuk mengoptimalkan sarana prasarana dan peralatan yang dimiliki RSUD dan Puskesmas.

(2) Pelayanan sterilisasi dan binatu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. pelayanan sterilisasi instrumen/alat operatif;
b. alat kesehatan tertentu;
c. linen steril; dan
d. pelayanan pencucian.

(1) Dalam melaksanakan fungsinya, RSUD dan Puskesmas dapat mengoptimalkan sarana-prasarana dan peralatan yang dimiliki dengan memberikan pelayanan pembakaran limbah medis padat (incenerator) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c angka 4 kepada pihak ketiga yang dituangkan dalam perjanjian kerjasama.
(2) Pelayanan pembakaran limbah medis padat (incenerator) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diklasifikasikan dalam:
a. limbah medis padat mudah terbakar; dan
b. limbah medis padat sulit terbakar.
(3) Pelayanan pembakaran limbah medis padat (incenerator) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pengolahan limbah medis padat rumah sakit/klinik yang memerlukan pembakaran (incenerator) sesuai peraturan perundangan.

Setiap pelayanan kesehatan di RSUD atau di Puskesmas dipungut retribusi dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan.

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan meliputi semua jenis dan klasifikasi pelayanan kesehatan di RSUD atau Puskesmas.
(2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pelayanan pendaftaran, pelayanan kesehatan Puskesmas Keliling, pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Provinsi, BUMN, BUMD, atau pihak swasta.

Subjek retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang mendapatkan kemanfaatan pelayanan kesehatan dari RSUD atau Puskesmas.

Retribusi Pelayanan Kesehatan termasuk golongan Retribusi Jasa Umum.

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan:
a. jenis, klasifikasi, dan atau frekuensi pelayanan kesehatan yang diterima oleh subjek retribusi;
b. untuk pelayanan pendidikan dan pelatihan berdasarkan kategori peserta didik atau peneliti, lama pendidikan atau penelitian, dan jumlah peserta atau rombongan untuk studi banding;
c. untuk pelayanan transportasi pasien (ambulance) atau pelayanan transportasi jenazah dihitung berdasarkan pemakaian kilometer dan jumlah dan jenis petugas yang menyertai;
d. untuk pengolahan sampah medik dihitung berdasarkan jenis, kategori, dan volume sampah medik rumah sakit/klinik pihak ketiga.

(1) Prinsip yang dianut dalam penetapan besarnya tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya di RSUD dan Puskesmas.
(2) Sasaran penetapan besarnya tarif retribusi ditujukan untuk menutup sebagian biaya atau seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan serta tidak mengutamakan mencari keuntungan (Nirlaba) dengan tetap memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat dan daya saing pelayanan sejenis.
(3) Struktur komponen tarif retribusi terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan.
(4) Penghitungan biaya jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berdasarkan biaya satuan (Unit Cost) yang dikeluarkan sebagai biaya langsung (variabel cost) untuk penyediaan per jenis pelayanan, meliputi:
a. biaya BAHP dasar;
b. biaya operasional;
c. biaya pemeliharaan;
d. belanja pegawai non gaji; dan
e. biaya investasi riil.
(5) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan jenis pelayanannya dan tenaga profesional pelaksananya meliputi:
a. jasa pelayanan umum; dan
b. jasa pelayanan profesi.
(6) Jasa pelayanan profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf b untuk tindakan medik operatif meliputi:
a. jasa medik operator;
b. asisten operator;
c. jasa medik anestesi; dan
d. asisten (penata) anestesi.

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara tingkat penggunaan jasa dengan tarif retribusi.

(1) Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan:
a. indeks harga dan perkembangan ekonomi;
b. penambahan jenis-jenis pelayanan kesehatan yang mampu diselenggarakan RSUD dan Puskesmas.
(3) Penambahan jenis-jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf b disesuikan dengan mempertimbangkan:
a. ketersediaan tenaga kesehatan terutama tenaga medis spesialis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya;
b. kewenangan dan kompetensi untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai peraturan perundang- undangan;
c. kelengkapan sarana, fasilitas dan peralatan medik sesuai standar yang ditetapkan dan kemampuan pembiayaan Daerah;

d. adanya permintaan (need-demand) masyarakat untuk mendekatkan (akses) pelayanan kesehatan yang bermutu dengan tarif reribusi terjangkau (ability to pay, willingness to pay).
(4) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Walikota.

(1) Masa Retribusi adalah jangka waktu tertentu yang lamanya ditetapkan oleh Walikota sebagai dasar untuk menghitung besarnya Retribusi terutang.
(2) Retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

Retribusi yang terutang dipungut di wilayah Daerah.

(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.
(3) Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

(4) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) didahului dengan Surat Teguran.
(5) Tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi ditetapkan dengan Peraturan Walikota.

(1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Walikota atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa INDONESIA dengan disertai alasan-alasan yang jelas.
(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.
(4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi.
(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihan Retribusi.

(1) Walikota dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Walikota.
(3) Keputusan Walikota atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya retribusi yang terutang.

(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Walikota tidak memberikan suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan.
(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.

(1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Walikota.
(2) Walikota dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan telah dilampaui dan Walikota tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.
(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang Retribusi tersebut.
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.

(6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan, Walikota memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran Retribusi.
(7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Walikota.

(1) Walikota dapat memberikan keringanan, pengurangan dan pembebasan Retribusi.
(2) Pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan memperhatikan keuangan Wajib Retribusi.
(3) Tata cara pengurangan, keringanan, dan pembebasan Retribusi ditetapkan oleh Walikota.

(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.
(2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika:
a. diterbitkan Surat Teguran; atau
b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2) Walikota MENETAPKAN Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi Daerah yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Walikota.

Instansi pemungut Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah RSUD dan Puskesmas dan jaringannya.

(1) Hasil pemungutan retribusi seluruhnya disetor ke Kas Daerah sebagai pendapatan fungsional RSUD atau Puskesmas.
(2) Dalam hal RSUD telah ditetapkan sebagai Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) berlaku ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur Badan Layanan Umum Daerah (BLUD).

(3) Seluruh pendapatan yang telah disetor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikembalikan kepada instansi pemberi pelayanan untuk membiayai belanja operasional dan pemeliharaan agar menjamin upaya peningkatan aksesibilitas pelayanan kesehatan yang bermutu maupun kelangsungan (sustainabilitas) penyelenggaraan pelayanan di RSUD dan di Puskesmas.
(4) Pemanfaatan seluruh pendapatan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) menggunakan mekanisme APBD setelah ditetapkan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran/Dokumen Perubahan Pelaksanaan Anggaran (DPA/DPPA) Dinas Kesehatan atau Dokumen Pelaksanaan Anggaran/Dokumen Perubahan Pelaksanaan Anggaran (DPA/DPPA) RSUD.
(5) Pengalokasian jasa pelayanan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) APBD paling banyak 44% (empat puluh empat persen) dari rencana target pendapatan RSUD atau Puskesmas.
(6) Pemanfaatan dan pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) menggunakan sistem remunerasi yang ditetapkan dengan Peraturan Walikota.

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi, sebagaimana dimaksud dalam UNDANG-UNDANG Hukum Acara Pidana.
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi;
d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi;
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi;
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan; dan/atau
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara Republik INDONESIA, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam UNDANG-UNDANG Hukum Acara Pidana.

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar.
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

Pada saat Peraturan Daerah ini berlaku, Retribusi yang masih terutang berdasarkan:
a. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 02 Tahun 2003 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; dan
b. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 12 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah, masih dapat ditagih selama jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutang.

Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut dari Peraturan Daerah ini diatur dengan Peraturan Walikota.

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka:
1. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 02 Tahun 2003 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; dan

2. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 12 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Madiun.

Ditetapkan di M A D I U N pada tanggal 30 Desember 2011

WALIKOTA MADIUN, ttd H. BAMBANG IRIANTO, SH, MM.

Diundangkan di M A D I U N pada tanggal 30 Desember 2011

SEKRETARIS DAERAH ttd Drs. MAIDI, SH, MM, M.Pd.

LEMBARAN DAERAH KOTA MADIUN TAHUN 2011 NOMOR 8/C