Peraturan Komisi ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Komisi ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 19 Maret 2018
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA,
ttd
ARIEF BUDIMAN
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 21 Maret 2018
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
PROVINSI : ...............................
Kecamatan KABUPATEN/KOTA : ..............................
Kelurahan/Desa TPS Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Model A-KPU DAFTAR PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 No No KK NIK Nama Tempat Lahir Keterangan *) : ........................
: ........................
: ........................
Hal … dari ...
Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Tanggal Lahir Disa bilit as keterangan disabilitas:
1: Tuna Daksa 2: Tuna Netra 3: Tuna Rungu/Wicara 4: Tuna Grahita 5: Disabilitas lainnya Keterangan Status perkawinan :
B : Belum Kawin S : Kawin P : Pernah Kawin *) Keterangan diisi:
U : Ubah data 1 : Meninggal 2 : Ganda 3 : Dibawah Umur 4 : Pindah Domisili 5 : Tidak Dikenal 6 : TNI 7 : Polri 8 : Hilang ingatan 9 : Hak Pilih Dicabut 10 : Bukan Penduduk Setempat
11. Belum KTP-el atau Surat Keterangan
12. Belum dipastikan KTP-el atau Surat Keterangan
13. Pemilih Pindah TPS dalam satu desa/kelurahan
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ...............................
Kelurahan/Desa : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 keterangan disabilitas:
Keterangan Status perkawinan :
1: Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin 2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin 3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Model A.A-KPU DAFTAR PEMILIH BARU PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir PANTARLIH (.............................................) Hal … dari ...
Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disa bilit as Keterangan *) Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………… *) Keterangan diisi:
11 : Belum KTP-el atau Surat Keterangan 12 : Belum dipastikan KTP-el atau Surat Keterangan B : Pemilih Baru T : Pemilih Pindah TPS dalam satu desa/kelurahan
: ........................................................
NO TPS : ........................................................
NAMA PANTARLIH : ........................................................
NIK PANTARLIH : ........................................................
NO HP No L P L+P 1 3 4 5 I Jumlah Data Pemilih diterima (A - KPU) II Jumlah Pemilih baru (A.A - KPU) III Pemilih yang Tidak Memenuhi Syarat L P L+P
1. Pemilih meninggal -
2. Pemilih ganda -
3. Pemilih dibawah umur -
4. Pemilih pindah domisili -
5. Pemilih tidak dikenal -
6. Pemilih yang berstatus TNI -
7. Pemilih yang berstatus POLRI -
8. Pemilih hilang ingatan -
9. Pemilih dengan hak pilih dicabut -
10. Pemilih bukan penduduk setempat -
11. Pemilih Pindah TPS dalam satu desa/kelurahan IV Jumlah Data Pemilih diperbaiki V Jumlah Data Pemilih Disabilitas L P L+P
1. Tuna Daksa (cacat fisik, lumpuh) -
2. Tuna Netra (buta) -
3. Tuna Rungu/wicara (bisu/ tuli) -
4. Tuna Grahita (gangguan pikiran/jiwa) -
5. Disabilitas Lainnya -
VI Jumlah Stiker Diterima (Model A.A.2 - KPU) Jumlah Stiker Digunakan -
VII
1. Jumlah KK Hasil Coklit
2. Jumlah Lembar Bukti Pemilih Terdaftar (Model A.A.1 - KPU) dibagikan VIII
1. Jumlah Pemilih KTP-el ( Model A - KPU dan Model A.A - KPU )
2. Jumlah Pemilih Belum KTP Elektronik LAPORAN HASIL COKLIT PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 : ........................................................
PROVINSI : ........................................................
KABUPATEN/KOTA ........................... , .............. /………/……….
PANTARLIH, ( ………………………………….. ) 2 KECAMATAN KELURAHAN/DESA Kegiatan Coklit Jumlah Pemilih Hasil Coklit (I+II)-III Jumlah Stiker Tersisa Pemilih KTP Elektronik dan Non - KTP Elektronik : ........................................................
: ........................................................
Model A.A.3-KPU
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Kelurahan/Desa : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Keterangan Disabilitas:
Keterangan Status perkawinan :
1 : Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin 2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin 3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Ditetapkan di ……………...….………., Tanggal, …………, ………., …………………… KPU/KIP Kabupaten/Kota Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Model A.1-KPU Disa bilit as Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Keterangan DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir
A.1.1-KPU : ...................................
: ...................................
L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota *)
5. Anggota *) Catatan : *) Disesuaikan dengan Jumlah Anggota KPU/KIP Kabupaten/Kota Nama Tanda Tangan ............
............
TOTAL Disahkan dalam rapat pleno KPU/KIP Kabupaten/Kota di………………..Tanggal ........
KPU/KIP KABUPATEN/KOTA ............
............
............
............
............
............
............
............
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 OLEH KPU/KIP KABUPATEN/KOTA No.
Nama Kecamatan Jumlah Kel/Desa Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan PROVINSI KABUPATEN/KOTA
A.1.2-KPU L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota *)
7. Anggota *) Catatan : *) Disesuaikan dengan Jumlah Anggota KPU Provinsi / KIP Aceh ............
............
............
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 OLEH KPU PROVINSI / KIP ACEH PROVINSI :............
No.
Nama Kabupaten/Kota Jumlah Kec Jumlah Kel/Desa Jumlah TPS Keterangan Jumlah Pemilih TOTAL ............
............
............
............
Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi /KIP Aceh di…………….Tanggal ........
KPU PROVINSI / KIP ACEH ............
............
............
............
Nama Tanda Tangan ............
............
............
A.1.3-KPU L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
TOTAL Disahkan dalam rapat pleno KPU di Jakarta, tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM Nama Tanda Tangan REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 OLEH KOMISI PEMILIHAN UMUM No.
Nama Provinsi Jumlah Kab/Kota Jumlah Kel/Desa Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan Jumlah Kec
Model A.1.A-KPU
FORMULIR MASUKAN DAN TANGGAPAN MASYARAKAT TERHADAP DPS/DPSHP *)
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan pada Hari Tanggal, Bulan Tahun tanggapan dan masukan terhadap DPS/DPSHP dari :
Nama :
Alamat :
Materi/alasan memberikan tanggapan /masukan karena:
1. Kesalahan data pemilih
2. Belum terdaftar
3. Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukan ke dalam DPSHP/DPSHP Akhir adalah sebagai berikut :
Nama Pemilih :
No. Kartu Keluarga :
Nomor Identitas Kependudukan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Status Perkawinan (B/S/P) :
Jenis Kelamin :
Alamat/Tempat Tinggal :
No. TPS :
Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti perbaikan DPS/DPSHP Pemilu Tahun 2019
,
Tertanda Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi Masukan/Tanggapan
( )
( ) Coret yang tidak perlu Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari Pemerintah
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ...............................
Kelurahan/Desa : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… (.............................................) Hal … dari ...
Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disa bilit as Tempat Lahir Ketua Panitia Pemungutan Suara Model A.B-KPU DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 No Keterangan *) NIK No KK Tanggal Lahir Nama keterangan disabilitas:
1: Tuna Daksa 2: Tuna Netra 3: Tuna Rungu/Wicara 4: Tuna Grahita 5: Disabilitas lainnya Keterangan Status perkawinan :
B : Belum Kawin S : Kawin P : Pernah Kawin * Keterangan di isi:
B : Pemilih baru U : Ubah data 1 : Meninggal 2 : Ganda 3 : Dibawah Umur 4 : Pindah Domisili 5 : Tidak Dikenal 6 : TNI 7 : Polri 8 : Hilang ingatan 9 : Hak Pilih Dicabut 10 : Bukan Penduduk Setempat
A.B.1-KPU PROVINSI KECAMATAN KABUPATEN/KOTA KELURAHAN/DESA L P L+P L P L+P L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 OLEH PPS No.
Nomor TPS : ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
Pemilih Baru Pemilih Tidak Memenuhi Syarat Perbaikan Data Pemilih Keterangan ............
............
Disahkan dalam rapat pleno PPS di …………………...Tanggal ..............
............
............
TOTAL PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Tanda Tangan ............
............
Nama
A.B.2-KPU : ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
L P L+P L P L+P L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota PROVINSI KABUPATEN/KOTA KECAMATAN REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 OLEH PPK Keterangan Tanda Tangan No.
Nama Kelurahan/Desa Jumlah TPS Pemilih Baru Pemilih Tidak Memenuhi Syarat Perbaikan Data Pemilih ............
TOTAL PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Disahkan dalam rapat pleno PPK di …………………...Tanggal ..............
Nama ............
............
............
............
............
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Kelurahan/Desa : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… KPU/KIP Kabupaten/Kota Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disa bilit as Tempat Lahir Model A.2-KPU DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 No Keterangan *) NIK No KK Tanggal Lahir Nama keterangan disabilitas:
1: Tuna Daksa 2: Tuna Netra 3: Tuna Rungu/Wicara 4: Tuna Grahita 5: Disabilitas lainnya Keterangan Status perkawinan :
B : Belum Kawin S : Kawin P : Pernah Kawin
A.2.1-KPU : ...................................
: ...................................
L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota *)
5. Anggota *) Catatan : *) Disesuaikan dengan Jumlah Anggota KPU Kabupaten/Kota KPU/KIP KABUPATEN/KOTA ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
Nama Tanda Tangan REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 OLEH KPU/KIP KABUPATEN/KOTA PROVINSI KABUPATEN/KOTA Keterangan TOTAL Disahkan dalam rapat pleno KPU/KIP Kabupaten/Kota di………………..Tanggal ........
No.
Nama Kecamatan Jumlah Kel/Desa Jumlah TPS Jumlah Pemilih
A.2.2-KPU L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota *)
7. Anggota *) Catatan : *) Disesuaikan dengan Jumlah Anggota KPU Provinsi / KIP Aceh ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
KPU PROVINSI / KIP ACEH ............
............
............
............
Nama Tanda Tangan TOTAL Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi /KIP Aceh di…………….Tanggal ........
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 OLEH KPU PROVINSI / KIP ACEH PROVINSI :............
No.
Nama Kabupaten/Kota Jumlah Kec Jumlah Kel/Desa Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan
A.2.3-KPU L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
Nama Tanda Tangan ............
............
............
............
KOMISI PEMILIHAN UMUM REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 OLEH KOMISI PEMILIHAN UMUM No.
Nama Provinsi Jumlah Kab/Kota Jumlah Kec Jumlah Kel/Desa Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan TOTAL Disahkan dalam rapat pleno KPU di Jakarta, tanggal ........
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ...............................
Kelurahan/Desa : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disa bilit as Keterangan *) Panitia Pemungutan Suara Model A.B.DPS-KPU DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN DPS PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir keterangan disabilitas:
1: Tuna Daksa 2: Tuna Netra 3: Tuna Rungu/Wicara 4: Tuna Grahita 5: Disabilitas lainnya Keterangan Status perkawinan :
B : Belum Kawin S : Kawin P : Pernah Kawin * Keterangan di isi:
B : Pemilih baru U : Ubah data 1 : Meninggal 2 : Ganda 3 : Dibawah Umur 4 : Pindah Domisili 5 : Tidak Dikenal 6 : TNI 7 : Polri 8 : Hilang ingatan 9 : Hak Pilih Dicabut 10 : Bukan Penduduk setempat 11 : Belum KTP-el atau Surat Keterangan
A.B.DPS.1-KPU PROVINSI KECAMATAN KABUPATEN/KOTA KELURAHAN/DESA L P L+P L P L+P L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota ............
............
............
............
............
............
TOTAL Disahkan dalam rapat pleno PPS di …………………...Tanggal ..............
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama Tanda Tangan Keterangan REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN DPS PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 OLEH PPS : ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
No.
Nomor TPS Pemilih Baru Pemilih Tidak Memenuhi Syarat Perbaikan Data Pemilih
A.B.DPS.2-KPU : ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
L P L+P L P L+P L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota ............
............
............
............
............
............
Keterangan TOTAL Disahkan dalam rapat pleno PPK di …………………...Tanggal ..............
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Nama Tanda Tangan No.
Nama Kelurahan/Desa Jumlah TPS Pemilih Baru Pemilih Tidak Memenuhi Syarat Perbaikan Data Pemilih KECAMATAN REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN DPS PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 OLEH PPK PROVINSI KABUPATEN/KOTA
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ` Model A.3-KPU DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 No Tempat Lahir KPU/KIP KABUPATEN/KOTA ……………………..
Hal … dari ...
Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Nama Tanggal Lahir (.............................................) NIK Disa bilit as Keterangan *) Ketua No KK Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… keterangan disabilitas:
1: Tuna Daksa 2: Tuna Netra 3: Tuna Rungu/Wicara 4: Tuna Grahita 5: Disabilitas lainnya Keterangan Status perkawinan:
B : Belum Kawin S : Kawin P : Pernah Kawin
A.3.1-KPU : ...................................
: ...................................
L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota *)
5. Anggota *) Catatan : *) Disesuaikan dengan Jumlah Anggota KPU/KIP Kabupaten/Kota Nama Tanda Tangan ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
TOTAL Disahkan dalam rapat pleno KPU/KIP Kabupaten/Kota di………………..Tanggal ........
KPU/KIP KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 OLEH KPU/KIP KABUPATEN/KOTA No.
Nama Kecamatan Jumlah Kel/Desa Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan PROVINSI KABUPATEN/KOTA
A.3.2-KPU : ...................................
L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota *)
7. Anggota *) Catatan : *) Disesuaikan dengan Jumlah Anggota KPU Provinsi / KIP Aceh REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 OLEH KPU PROVINSI / KIP ACEH No.
Nama Kabupaten/Kota Jumlah Kec Jumlah Kel/Desa Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan PROVINSI ............
............
............
............
............
............
TOTAL Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi /KIP Aceh di………………..Tanggal ........
KPU PROVINSI / KIP ACEH ............
............
............
............
............
............
............
............
Nama Tanda Tangan
A.3.3-KPU L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota KOMISI PEMILIHAN UMUM Nama Tanda Tangan REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 OLEH KOMISI PEMILIHAN UMUM No.
Nama Provinsi Jumlah Kec Jumlah Kel/Desa Jumlah TPS Jumlah Pemilih TOTAL Disahkan dalam rapat pleno KPU di Jakarta, Tanggal ...........
............
............
Jumlah Kab/Kota ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
Keterangan
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ...............................
Kelurahan/Desa : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disa bilit as Keterangan *) Panitia Pemungutan Suara Model A.B.DPSHP-KPU DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN DPSHP PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir keterangan disabilitas:
1: Tuna Daksa 2: Tuna Netra 3: Tuna Rungu/Wicara 4: Tuna Grahita 5: Disabilitas lainnya Keterangan Status perkawinan :
B : Belum Kawin S : Kawin P : Pernah Kawin * Keterangan di isi:
B : Pemilih baru U : Ubah data 1 : Meninggal 2 : Ganda 3 : Dibawah Umur 4 : Pindah Domisili 5 : Tidak Dikenal 6 : TNI 7 : Polri 8 : Hilang ingatan 9 : Hak Pilih Dicabut 10 : Bukan Penduduk setempat 11 : belum KTP-el atau SuratKeterangan
A.B.DPSHP.1-KPU PROVINSI KECAMATAN KABUPATEN/KOTA KELURAHAN/DESA L P L+P L P L+P L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota ............
............
............
............
............
............
TOTAL Disahkan dalam rapat pleno PPS di …………………...Tanggal ..............
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama Tanda Tangan Keterangan REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN DPSHP PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 OLEH PPS : ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
No.
Nomor TPS Pemilih Baru Pemilih Tidak Memenuhi Syarat Perbaikan Data Pemilih
A.B.DPSHP.2-KPU : ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
L P L+P L P L+P L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota ............
............
............
............
............
............
Keterangan TOTAL Disahkan dalam rapat pleno PPK di …………………...Tanggal ..............
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Nama Tanda Tangan No.
Nama Kelurahan/Desa Jumlah TPS Pemilih Baru Pemilih Tidak Memenuhi Syarat Perbaikan Data Pemilih KECAMATAN REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN DPSHP PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 OLEH PPK PROVINSI KABUPATEN/KOTA
PROVINSI : ...............................
: ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
: ........................
: ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw DPR DPD PRESIDEN DAN WAKIL DPRD I DPRD II 1 2 3 4 9 10 11 12 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… keterangan disabilitas:
Keterangan Status perkawinan :
1 : Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin 2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin 3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Model A.4-KPU DAFTAR PEMILIH PINDAHAN PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 No No KK NIK Nama Alamat Asal HAK SUARA YANG DAPAT DIGUNAKAN Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Panitia Pemungutan Suara Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Keterangan
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 keterangan disabilitas:
Keterangan Status perkawinan 1 : Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin 2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin 3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Model A.DPK-KPU DAFTAR PEMILIH KHUSUS PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 No No KK NIK Hal … dari ...
Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Tanggal Lahir Keterangan Tempat Lahir Disa bilit as Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… Ketua (.............................................) Nama
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Kelurahan/Desa : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Keterangan Disabilitas:
Keterangan Status perkawinan :
1 : Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin 2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin 3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin KPU/KIP Kabupaten/Kota Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disa bilit as Keterangan Ditetapkan di ……………...….………., Tanggal, …………, ………., …………………… Model A.6-KPU DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN PUTARAN KEDUA TAHUN 2019 No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir
A.1.1-KPU : ...................................
: ...................................
L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota *)
5. Anggota *) Catatan : *) Disesuaikan dengan Jumlah Anggota KPU Kabupaten/Kota KPU/KIP KABUPATEN/KOTA ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
Nama Tanda Tangan REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN PUTARAN KEDUA TAHUN 2019 OLEH KPU/KIP KABUPATEN/KOTA PROVINSI KABUPATEN/KOTA Keterangan TOTAL Disahkan dalam rapat pleno KPU/KIP Kabupaten/Kota di………………..Tanggal ........
No.
Nama Kecamatan Jumlah Kel/Desa Jumlah TPS Jumlah Pemilih
A.6.2-KPU L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota *)
7. Anggota *) Catatan : *) Disesuaikan dengan Jumlah Anggota KPU Provinsi / KIP Aceh ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
KPU PROVINSI / KIP ACEH ............
............
............
............
Nama Tanda Tangan TOTAL Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi /KIP Aceh di…………….Tanggal ........
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN PUTARAN KEDUA TAHUN 2019 OLEH KPU PROVINSI / KIP ACEH PROVINSI :............
No.
Nama Kabupaten/Kota Jumlah Kec Jumlah Kel/Desa Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan
A.6.3-KPU L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
Nama Tanda Tangan ............
............
............
............
KOMISI PEMILIHAN UMUM REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN PUTARAN KEDUA TAHUN 2019 OLEH KOMISI PEMILIHAN UMUM No.
Nama Provinsi Jumlah Kab/Kota Jumlah Kec Jumlah Kel/Desa Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan TOTAL Disahkan dalam rapat pleno KPU di Jakarta, tanggal ........
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ...............................
Kelurahan/Desa : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disa bilit as Keterangan *) Panitia Pemungutan Suara Model A.B.DPSPut2-KPU DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN DPS PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN PUTARAN KEDUA TAHUN 2019 No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir keterangan disabilitas:
1: Tuna Daksa 2: Tuna Netra 3: Tuna Rungu/Wicara 4: Tuna Grahita 5: Disabilitas lainnya Keterangan Status perkawinan :
B : Belum Kawin S : Kawin P : Pernah Kawin * Keterangan di isi:
B : Pemilih baru U : Ubah data 1 : Meninggal 2 : Ganda 3 : Dibawah Umur 4 : Pindah Domisili 5 : Tidak Dikenal 6 : TNI 7 : Polri 8 : Hilang ingatan 9 : Hak Pilih Dicabut 10 : Bukan Penduduk setempat
A.B.DPSPut2.1-KPU PROVINSI KECAMATAN KABUPATEN/KOTA KELURAHAN/DESA L P L+P L P L+P L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota ............
............
............
............
............
............
TOTAL Disahkan dalam rapat pleno PPS di …………………...Tanggal ..............
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama Tanda Tangan Keterangan REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN DPS PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN PUTARAN KEDUA TAHUN 2019 OLEH PPS : ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
No.
Nomor TPS Pemilih Baru Pemilih Tidak Memenuhi Syarat Perbaikan Data Pemilih
A.B.DPSPut2.2-KPU : ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
L P L+P L P L+P L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota ............
............
............
............
............
............
Keterangan TOTAL Disahkan dalam rapat pleno PPK di …………………...Tanggal ..............
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Nama Tanda Tangan No.
Nama Kelurahan/Desa Jumlah TPS Pemilih Baru Pemilih Tidak Memenuhi Syarat Perbaikan Data Pemilih KECAMATAN REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN DPS PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN PUTARAN KEDUA TAHUN 2019 OLEH PPK PROVINSI KABUPATEN/KOTA
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ` Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………… KPU/KIP KABUPATEN/KOTA ……………………..
Ketua (.............................................) Hal … dari ...
Model A.3-KPU DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN PUTARAN KEDUA TAHUN 2019 No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Perkawinan B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disa bilit as Keterangan *) keterangan disabilitas:
1: Tuna Daksa 2: Tuna Netra 3: Tuna Rungu/Wicara 4: Tuna Grahita 5: Disabilitas lainnya Keterangan Status perkawinan:
B : Belum Kawin S : Kawin P : Pernah Kawin
A.7.1-KPU : ...................................
: ...................................
L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota *)
5. Anggota *) Catatan : *) Disesuaikan dengan Jumlah Anggota KPU/KIP Kabupaten/Kota ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
Keterangan TOTAL Disahkan dalam rapat pleno KPU/KIP Kabupaten/Kota di………………..Tanggal ........
KPU/KIP KABUPATEN/KOTA Nama Tanda Tangan No.
Nama Kecamatan Jumlah Kel/Desa Jumlah TPS Jumlah Pemilih REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN PUTARAN KEDUA TAHUN 2019 OLEH KPU/KIP KABUPATEN/KOTA PROVINSI KABUPATEN/KOTA
A.7.2-KPU : ...................................
L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota *)
7. Anggota *) Catatan : *) Disesuaikan dengan Jumlah Anggota KPU Provinsi / KIP Aceh ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
TOTAL Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi /KIP Aceh di………………..Tanggal ........
KPU PROVINSI / KIP ACEH Nama Tanda Tangan REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN PUTARAN KEDUA TAHUN 2019 OLEH KPU PROVINSI / KIP ACEH PROVINSI No.
Nama Kabupaten/Kota Jumlah Kec Jumlah Kel/Desa Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan
A.7.3-KPU L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
TOTAL Disahkan dalam rapat pleno KPU di Jakarta, Tanggal ...........
KOMISI PEMILIHAN UMUM Nama Tanda Tangan REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN PUTARAN KEDUA TAHUN 2019 OLEH KOMISI PEMILIHAN UMUM No.
Nama Provinsi Jumlah Kab/Kota Jumlah Kec Jumlah Kel/Desa Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan
PROVINSI : ...............................
Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………… keterangan disabilitas:
Keterangan Status perkawinan : * Keterangan dapat diisi:
1: Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin 11 : belum KTP-el atau Surat Keterangan 2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin 12 : belum dipastikan KTP-el atau Surat Keterangan 3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Model A.C-KPU DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-el PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …… No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir KETUA PPS (.............................................) Hal … dari ...
Umur Status Perkawina n B/S/P Jenis Kelamin L/P Alamat Disabilitas eterangan *
A.C.1-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota ......., ..........................
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-el DESA/KELURAHAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH PPS DESA/KELURAHAN :.........................................
KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................
No.
Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan ............
............
............
............
Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama Tanda Tangan ............
............
A.C.2-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL catatan: 1) coret salah satu
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota ......., ..........................
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-el KECAMATAN PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH PPK KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................
No.
Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Nama Tanda Tangan ............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
A.C.3-KWK L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota *)
5. Anggota *) Catatan : *) Disesuaikan dengan Jumlah Anggota KPU Kabupaten/Kota No. Nama Kecamatan Jumlah Desa/Kel Jumlah TPS Jumlah Pemilih REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-el KABUPATEN/KOTA PEMILIHAN ..……………………………………………………………………………………… TAHUN …….
OLEH KPU KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA : ...................................
PROVINSI : ...................................
Keterangan ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA Nama Tanda Tangan ............
............
............
............
............
............
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA, ARIEF BUDIMAN ............
............
............
............
Ttd